Indapamide

L’indapamide est un diurétique apparenté aux thiazidiques. Ce n’est pas un vrai thiazidique : c’est un dérivé sulfonamide construit autour d’un noyau indole, appelé indoline. Il agit sur le rein, au niveau du segment cortical de dilution, c’est-à-dire le tube contourné distal, où il inhibe la réabsorption du sodium. En freinant cette réabsorption, il augmente l’élimination urinaire de sodium et de chlorure, donc de sel et d’eau.

Aux doses utilisées contre l’hypertension, son action ne se limite pas à cet effet diurétique. L’indapamide diminue la résistance des petites artères périphériques et améliore la compliance artérielle, c’est-à-dire la capacité des artères à se laisser distendre. Il agit avec peu ou pas d’effet sur le débit cardiaque, sur la fréquence ou sur le rythme du cœur. La pression artérielle baisse par ces deux voies combinées, rénale et vasculaire.

L’indapamide est indiqué dans le traitement de l’hypertension artérielle. Il se prescrit seul, quand il suffit à ramener la tension dans la cible, ou en association avec d’autres antihypertenseurs lorsque plusieurs mécanismes doivent être combinés. C’est sa raison d’être principale, et l’indication pour laquelle il est le plus utilisé aux doses faibles.

Aux États-Unis, le label retient aussi une indication dans la rétention hydrosodée de l’insuffisance cardiaque congestive, avec une dose de départ de 2,5 mg le matin. Dans ce cadre, c’est l’effet diurétique qui est recherché, pour aider l’organisme à évacuer l’excès d’eau et de sel. La visée reste néanmoins avant tout tensionnelle, et la baisse de pression s’obtient à des doses basses.

Dans l’hypertension, la dose de départ est de 1,25 mg en une prise unique le matin. Elle peut être augmentée par paliers de quatre semaines jusqu’à 5 mg par jour, selon la réponse tensionnelle. La forme à libération prolongée, Natrilix SR 1,5 mg, se prend à raison d’un comprimé toutes les 24 heures, de préférence le matin, avalé entier avec de l’eau et sans le mâcher. La prise matinale évite les réveils nocturnes, puisque le médicament fait uriner davantage.

La régularité gouverne tout le bénéfice : une prise par jour, à la même heure, sans sauter de jour. La demi-vie d’élimination de la forme à libération prolongée est de 14 à 24 heures, avec une moyenne de 18 heures, ce qui permet une couverture sur 24 heures avec une seule prise. Il ne faut pas l’arrêter de sa propre initiative : l’hypertension ne se ressent pas, et la tension remonte sans signe d’alerte dès l’arrêt. Toute modification se décide avec le médecin.

L’effet le plus fréquent est la baisse du potassium sanguin, l’hypokaliémie, classée fréquente, soit entre un patient sur cent et un patient sur dix. Dans les essais menés à 1,25 mg, 20 pour cent des patients ont présenté au moins une kaliémie inférieure à 3,4 mEq/L, et une hypokaliémie symptomatique est survenue chez 2 pour cent. La baisse dépend de la dose : en moyenne 0,28 mEq/L à 1,25 mg, 0,61 mEq/L à 5 mg et 0,76 mEq/L à 10 mg par jour. C’est le paramètre le plus surveillé sous ce traitement.

Les autres effets se répartissent selon leur fréquence. L’hyponatrémie et la dysfonction érectile sont peu fréquentes, entre un cas sur 1000 et un sur 100 ; les réactions d’hypersensibilité et les éruptions maculopapuleuses sont fréquentes ; l’hypomagnésémie et l’hypochlorémie sont rares, et l’hypercalcémie très rare. La glycémie et l’acide urique sanguin peuvent s’élever, à une fréquence indéterminée : l’acide urique augmente en moyenne d’environ 0,69 mg/100 mL à 1,25 mg, et une crise de goutte peut se déclencher chez les patients déjà hyperuricémiques. Des hyponatrémies sévères, accompagnées d’hypokaliémie, ont été rapportées aux doses recommandées.

En bloquant la réabsorption du sodium en amont, l’indapamide envoie davantage de sodium dans les portions distales du néphron, où il est en partie échangé contre du potassium : le potassium part alors plus abondamment dans les urines. Le magnésium suit une logique voisine, car les diurétiques apparentés aux thiazidiques augmentent son excrétion urinaire, ce qui peut conduire à une hypomagnésémie. Ce sont les deux minéraux dont les réserves s’appauvrissent sous ce traitement.

Le calcium, lui, évolue en sens inverse : les thiazidiques et apparentés diminuent son excrétion urinaire, ce qui peut provoquer une hausse légère et transitoire de la calcémie. Le métabolisme du sucre est aussi concerné, puisqu’un diabète latent peut se démasquer et que les besoins en insuline des diabétiques peuvent être modifiés. Pour le potassium et le magnésium, l’alimentation reste le moyen le plus simple de reconstituer les réserves, en plus du traitement.

Le suivi repose d’abord sur les électrolytes. La natrémie se mesure avant le traitement, puis à intervalles réguliers ; la première kaliémie doit être obtenue durant la première semaine, et une hypokaliémie sous 3,4 mmol/L doit être corrigée. Le label américain recommande des dosages périodiques des électrolytes sériques et une surveillance périodique de l’acide urique pendant le traitement.

Chez le patient diabétique, la surveillance de la glycémie est importante, en particulier en cas d’hypokaliémie, car les deux se répercutent l’une sur l’autre. L’indapamide est lié aux protéines plasmatiques à hauteur de 71 à 79 pour cent, ce qui compte lorsqu’il est associé à d’autres médicaments. Ce suivi biologique permet d’ajuster la dose et d’attraper tôt les déséquilibres avant qu’ils ne deviennent gênants.