Indapamida

La indapamida es un diurético emparentado con las tiazidas. No es una verdadera tiazida: es un derivado sulfonamida construido en torno a un núcleo indol, llamado indolina. Actúa sobre el riñón, en el segmento cortical de dilución, es decir el túbulo contorneado distal, donde inhibe la reabsorción de sodio. Al frenar esta reabsorción, aumenta la eliminación urinaria de sodio y de cloruro, y por tanto de sal y de agua.

En las dosis empleadas contra la hipertensión, su acción no se limita a este efecto diurético. La indapamida disminuye la resistencia de las pequeñas arterias periféricas y mejora la distensibilidad arterial, es decir la capacidad de las arterias para dejarse dilatar. Actúa con poco o ningún efecto sobre el gasto cardíaco, la frecuencia o el ritmo del corazón. La presión arterial baja por estas dos vías combinadas, renal y vascular.

La indapamida está indicada en el tratamiento de la hipertensión arterial. Se prescribe sola, cuando basta para llevar la tensión al objetivo, o en asociación con otros antihipertensivos cuando deben combinarse varios mecanismos. Esa es su razón de ser principal, y la indicación para la que más se utiliza a dosis bajas.

En los Estados Unidos, la ficha técnica recoge también una indicación en la retención de agua y sal de la insuficiencia cardíaca congestiva, con una dosis de inicio de 2,5 mg por la mañana. En ese marco, es el efecto diurético lo que se busca, para ayudar al organismo a evacuar el exceso de agua y de sal. El objetivo sigue siendo, no obstante, ante todo tensional, y el descenso de la presión se obtiene a dosis bajas.

En la hipertensión, la dosis de inicio es de 1,25 mg en una sola toma por la mañana. Puede aumentarse en escalones de cuatro semanas hasta 5 mg al día, según la respuesta tensional. La forma de liberación prolongada, Natrilix SR 1,5 mg, se toma a razón de un comprimido cada 24 horas, preferiblemente por la mañana, tragado entero con agua y sin masticarlo. La toma matinal evita los despertares nocturnos, ya que el medicamento hace orinar más.

La regularidad gobierna todo el beneficio: una toma al día, a la misma hora, sin saltarse ningún día. La semivida de eliminación de la forma de liberación prolongada es de 14 a 24 horas, con una media de 18 horas, lo que permite una cobertura de 24 horas con una sola toma. No hay que interrumpirla por propia iniciativa: la hipertensión no se siente, y la tensión vuelve a subir sin signo de alerta en cuanto se deja. Toda modificación se decide con el médico.

El efecto más frecuente es el descenso del potasio en sangre, la hipopotasemia, clasificada como frecuente, es decir entre un paciente de cada cien y uno de cada diez. En los ensayos realizados a 1,25 mg, el 20 por ciento de los pacientes presentó al menos una potasemia inferior a 3,4 mEq/L, y una hipopotasemia sintomática apareció en el 2 por ciento. El descenso depende de la dosis: de media 0,28 mEq/L a 1,25 mg, 0,61 mEq/L a 5 mg y 0,76 mEq/L a 10 mg al día. Es el parámetro más vigilado con este tratamiento.

Los demás efectos se reparten según su frecuencia. La hiponatremia y la disfunción eréctil son poco frecuentes, entre un caso de cada 1000 y uno de cada 100; las reacciones de hipersensibilidad y las erupciones maculopapulosas son frecuentes; la hipomagnesemia y la hipocloremia son raras, y la hipercalcemia muy rara. La glucemia y el ácido úrico en sangre pueden elevarse, con una frecuencia no determinada: el ácido úrico aumenta de media alrededor de 0,69 mg/100 mL a 1,25 mg, y puede desencadenarse una crisis de gota en los pacientes ya hiperuricémicos. Se han notificado hiponatremias graves, acompañadas de hipopotasemia, a las dosis recomendadas.

Al bloquear la reabsorción de sodio aguas arriba, la indapamida envía más sodio a las porciones distales de la nefrona, donde se intercambia en parte por potasio: el potasio se marcha entonces más abundantemente por la orina. El magnesio sigue una lógica parecida, ya que los diuréticos emparentados con las tiazidas aumentan su excreción urinaria, lo que puede conducir a una hipomagnesemia. Son los dos minerales cuyas reservas se empobrecen con este tratamiento.

El calcio, en cambio, evoluciona en sentido inverso: las tiazidas y emparentados disminuyen su excreción urinaria, lo que puede provocar un aumento leve y transitorio de la calcemia. El metabolismo del azúcar también se ve afectado, ya que puede desenmascararse una diabetes latente y modificarse las necesidades de insulina de los diabéticos. Para el potasio y el magnesio, la alimentación sigue siendo el medio más sencillo de reconstituir las reservas, además del tratamiento.

El seguimiento se basa en primer lugar en los electrolitos. La natremia se mide antes del tratamiento, luego a intervalos regulares; la primera potasemia debe obtenerse durante la primera semana, y una hipopotasemia por debajo de 3,4 mmol/L debe corregirse. La ficha técnica estadounidense recomienda determinaciones periódicas de los electrolitos séricos y una vigilancia periódica del ácido úrico durante el tratamiento.

En el paciente diabético, la vigilancia de la glucemia es importante, en particular en caso de hipopotasemia, porque ambas repercuten una sobre la otra. La indapamida se une a las proteínas plasmáticas en un 71 a 79 por ciento, lo que cuenta cuando se asocia con otros medicamentos. Este seguimiento biológico permite ajustar la dosis y detectar pronto los desequilibrios antes de que se vuelvan molestos.