Rabeprazol

Rabeprazol gehört zur Familie der Protonenpumpenhemmer, der PPI. Es ist ein substituiertes Benzimidazol, das ein bestimmtes Enzym blockiert, die H+/K+-ATPase, auch Protonenpumpe genannt, die an der sekretorischen Oberfläche der Belegzellen des Magens sitzt. Diese Pumpe führt den letzten Schritt der Säureproduktion aus: Sie schleust Wasserstoffionen im Austausch gegen Kaliumionen in den Magen. Indem Rabeprazol sie ausschaltet, unterbricht es die Säuresekretion an ihrer Quelle, ohne über die H2-Rezeptoren des Histamins zu wirken und ohne anticholinerge Wirkung.

Rabeprazol ist ein Prodrug: Es zirkuliert in einer inaktiven Form und wird erst im Kontakt mit Säure aktiv, in den sekretorischen Kanälchen der Belegzellen. Eine säurekatalysierte Spaltung wandelt es dann in ein Molekül um, das sich an die Pumpe binden und sie blockieren kann. Diese Pumpen werden vor allem während der Mahlzeiten aktiviert, was den empfohlenen Einnahmezeitpunkt erklärt. Der Blutspitzenwert tritt 2 bis 5 Stunden nach der Einnahme auf, und das Molekül verlässt das Blut rasch, mit einer Halbwertszeit von 1 bis 2 Stunden, während seine Wirkung auf die Pumpen weit länger anhält als seine Anwesenheit im Kreislauf.

Das Gemeinsame seiner Anwendungsgebiete besteht darin, die Säure zu verringern, damit eine geschädigte Schleimhaut abheilen kann oder damit sie gar nicht erst geschädigt wird. Rabeprazol wird beim erosiven oder ulzerativen gastroösophagealen Reflux verordnet, über einen Zeitraum von 4 bis 8 Wochen zur Abheilung, danach als Erhaltungstherapie, um sie zu bewahren. Es behandelt außerdem den symptomatischen gastroösophagealen Reflux und das Duodenalulkus, zwei Situationen, in denen ein Säureüberschuss den Schmerz unterhält und die Heilung verzögert.

Es ist auch Teil der Eradikation von Helicobacter pylori, dem Bakterium, das mit zahlreichen Geschwüren in Verbindung steht, in Kombination mit zwei Antibiotika, Amoxicillin und Clarithromycin. Schließlich ist es bei krankhaften hypersekretorischen Zuständen angezeigt, darunter das Zollinger-Ellison-Syndrom, bei dem der Magen Säure in ungewöhnlich hoher Menge herstellt. In all diesen Fällen ist die dauerhafte Senkung der Säure der angestrebte therapeutische Hebel.

Die übliche Dosis beträgt 20 mg einmal täglich. Die Tablette wird im Ganzen eingenommen: Sie darf weder zerkaut noch zerdrückt noch geteilt werden, denn ihr Überzug schützt das Molekül bis zu seinem Wirkort. Für die meisten Anwendungsgebiete kann sie mit oder ohne Nahrung eingenommen werden. Zwei Ausnahmen: Beim Duodenalulkus wird sie nach einer Mahlzeit eingenommen, und zur Eradikation von H. pylori wird sie mit Nahrung eingenommen.

PPI wirken besser vor der Mahlzeit, denn die Protonenpumpen werden aktiv, während wir essen: Sie sind dann in voller Tätigkeit, und das Medikament erreicht sie im richtigen Moment. Für eine tägliche Einnahme eignet sich der Morgen gut; eine zweite Einnahme legt man etwa 30 Minuten vor die Abendmahlzeit. Regelmäßigkeit zählt, und das Absetzen entscheidet man nicht allein: Das Unterbrechen eines PPI kann einen Rückschlag der Säuresekretion auslösen, mit einer vorübergehend stärkeren Säure als vor der Behandlung. Dieser Punkt wird mit dem Arzt besprochen, der Dauer und Absetzen anpasst.

In kontrollierten Studien bei Erwachsenen sind die Nebenwirkungen, die bei mindestens 2 % der Patienten auftraten, Schmerz (3 %), Pharyngitis (3 %), Blähungen (3 %), eine Infektion (2 %) und Verstopfung (2 %). Kopfschmerz wird bei weniger als 2 % der behandelten Erwachsenen berichtet, jedoch mit einer höheren Häufigkeit als unter Placebo. Bei Jugendlichen von 12 bis 16 Jahren unterscheidet sich das Profil: Kopfschmerz (9,9 %), Durchfall (4,5 %), Übelkeit (4,5 %), Erbrechen (3,6 %) und Bauchschmerzen (3,6 %).

Zwei Wirkungen verdienen bei einer längeren Behandlung besondere Aufmerksamkeit. Eine Hypomagnesiämie, mit oder ohne Symptome, wurde selten bei Patienten berichtet, die mindestens drei Monate lang mit PPI behandelt wurden. Und eine Behandlung, die die Magensäure verringert und lange fortgeführt wird, zum Beispiel über drei Jahre hinaus, kann zu einer Malabsorption von Vitamin B12 führen, denn die Säure ist an dessen Freisetzung aus der Nahrung beteiligt. Der bisweilen angeführte Zusammenhang zwischen PPI, Frakturrisiko und Kalziumstoffwechsel beruht auf widersprüchlichen Daten: Dieser Zusammenhang ist nicht gesichert, und die vorgeschlagenen Mechanismen bleiben ungewiss.

Rabeprazol verändert die Wirkung oder die Exposition mehrerer Medikamente. Es senkt die Fläche unter der Kurve des aktiven Metaboliten von Clopidogrel um etwa 12 %. Indem es die Säure senkt, verringert es die Exposition gegenüber Ketoconazol um etwa 31 % und mindert die Wirksamkeit von Atazanavir und Nelfinavir, deren Aufnahme vom Magen-pH abhängt; die Kombination mit Rilpivirin ist kontraindiziert. Es kann auch die Methotrexat-Spiegel erhöhen, sodass bei hohen Dosen ein vorübergehendes Absetzen des PPI erwogen werden kann. Bei Warfarin wird der INR überwacht, und bei Digoxin die Blutkonzentrationen.

Die Überwachung ergibt sich unmittelbar aus diesen Wirkungen. Bei einer längeren Behandlung kann eine Kontrolle des Magnesiumspiegels empfohlen werden, und der Vitamin-B12-Status verdient über drei Jahre hinaus Aufmerksamkeit. Rabeprazol wird durch die Leberenzyme CYP3A und CYP2C19 verstoffwechselt, ein Punkt, der zählt, wenn ein anderes Medikament dieselben Wege nutzt. Jede Unterbrechung wird mit dem Arzt vorbereitet, um den möglichen Säurerückschlag zu berücksichtigen.

Indem Rabeprazol die Säure senkt, berührt es zwei Nährstoffe, bei deren Aufnahme gerade der Magen hilft. Vitamin B12 ist das am besten dokumentierte Beispiel: Die Säure ist an seiner Freisetzung aus der Nahrung beteiligt, und eine Malabsorption kann nach mehreren Behandlungsjahren auftreten. Es kommt ausschließlich in Erzeugnissen tierischen Ursprungs vor: Fisch, Fleisch, Geflügel, Eier, Milch und Milchprodukte. Es fehlt in pflanzlichen Lebensmitteln, außer in solchen, die damit angereichert sind, was die Zufuhr bei Menschen mit geringem Verzehr anfälliger macht.

Magnesium ist der zweite Punkt der Wachsamkeit, da bei längeren Behandlungen eine Hypomagnesiämie berichtet wurde. Man bezieht es vor allem aus grünem Blattgemüse, aber auch aus Bananen, getrockneten Aprikosen, Avocados, Mandeln, Erbsen und Bohnen, Vollkornreis und Milch. Eisen, das in magerem rotem Fleisch, Eiern, Fisch, Bohnen, Spinat, Grünkohl, Brokkoli und Mandeln vorkommt, wird schlechter aufgenommen, wenn es aus Pflanzen stammt: Es mit etwas Fleisch oder mit Vitamin C zu verbinden, verbessert seine Aufnahme. Wenn die Behandlung auf Dauer die Fähigkeit verringert, bestimmte Nährstoffe aus der Nahrung zu ziehen, ergibt eine gezielte Zufuhr Sinn, zusätzlich zu Ihrer Behandlung und niemals an ihrer Stelle.