Rabeprazol

El rabeprazol pertenece a la familia de los inhibidores de la bomba de protones, los IBP. Es un benzimidazol sustituido que bloquea una enzima concreta, la H+/K+ ATPasa, llamada bomba de protones, situada en la superficie secretora de las células parietales del estómago. Esta bomba realiza la última etapa de la producción de ácido: expulsa iones de hidrógeno hacia el estómago a cambio de iones de potasio. Al neutralizarla, el rabeprazol corta la secreción ácida en su origen, sin pasar por los receptores H2 de la histamina y sin acción anticolinérgica.

El rabeprazol es un profármaco: circula en una forma inactiva y solo se vuelve activo al contacto con el ácido, en los canalículos secretores de las células parietales. Una escisión catalizada por el ácido lo transforma entonces en una molécula capaz de fijarse a la bomba y bloquearla. Estas bombas se activan sobre todo durante las comidas, lo que explica el momento de toma recomendado. El pico en sangre aparece de 2 a 5 horas después de la toma y la molécula abandona la sangre rápidamente, con una semivida de 1 a 2 horas, mientras que su efecto sobre las bombas dura mucho más que su presencia en la circulación.

El punto común de sus indicaciones es reducir la acidez para dejar que una mucosa dañada cicatrice o para evitar que llegue a dañarse. El rabeprazol se prescribe en el reflujo gastroesofágico erosivo o ulcerativo, durante un periodo de 4 a 8 semanas para lograr la cicatrización, y luego como mantenimiento para conservarla. Trata también el reflujo gastroesofágico sintomático y la úlcera duodenal, dos situaciones en las que el exceso de ácido mantiene el dolor y retrasa la curación.

Interviene igualmente en la erradicación de Helicobacter pylori, la bacteria asociada a numerosas úlceras, en combinación con dos antibióticos, la amoxicilina y la claritromicina. Por último, está indicado en los estados hipersecretores patológicos, entre ellos el síndrome de Zollinger-Ellison, en el que el estómago fabrica ácido en una cantidad anormalmente elevada. En todos estos casos, la reducción duradera de la acidez es la palanca terapéutica buscada.

La dosis habitual es de 20 mg una vez al día. El comprimido se toma entero: no debe masticarse, ni triturarse, ni partirse, ya que su recubrimiento protege la molécula hasta su lugar de acción. Para la mayoría de las indicaciones, puede tomarse con o sin alimentos. Dos excepciones: para la úlcera duodenal, se toma después de una comida, y para la erradicación de H. pylori, se toma con alimentos.

Los IBP actúan mejor antes de la comida, porque las bombas de protones se activan mientras comemos: están entonces en plena actividad y el medicamento las alcanza en el momento adecuado. Para una toma diaria, la mañana resulta adecuada; para una segunda toma, se sitúa unos 30 minutos antes de la cena. La regularidad importa, y la interrupción no se decide en solitario: interrumpir un IBP puede desencadenar un rebote de secreción ácida, con una acidez transitoriamente más fuerte que antes del tratamiento. Este punto se comenta con el médico, que ajusta la duración y la retirada.

En los ensayos controlados en adultos, los efectos adversos que aparecieron en al menos el 2 % de los pacientes son el dolor (3 %), la faringitis (3 %), la flatulencia (3 %), una infección (2 %) y el estreñimiento (2 %). La cefalea se notifica en menos del 2 % de los adultos tratados, pero con una frecuencia superior a la del placebo. En el adolescente de 12 a 16 años, el perfil difiere: cefalea (9,9 %), diarrea (4,5 %), náuseas (4,5 %), vómitos (3,6 %) y dolor abdominal (3,6 %).

Dos efectos merecen una atención especial en un tratamiento prolongado. Se ha notificado en raras ocasiones una hipomagnesemia, con o sin síntomas, en pacientes tratados con IBP durante al menos tres meses. Y un tratamiento que reduce la acidez gástrica mantenido durante mucho tiempo, por ejemplo más allá de tres años, puede provocar una malabsorción de la vitamina B12, ya que el ácido participa en su liberación a partir de los alimentos. El vínculo que a veces se menciona entre los IBP, el riesgo de fractura y el metabolismo del calcio se apoya en datos contradictorios: esta asociación no está establecida y los mecanismos propuestos siguen siendo inciertos.

El rabeprazol modifica la acción o la exposición de varios medicamentos. Reduce alrededor del 12 % el área bajo la curva del metabolito activo del clopidogrel. Al disminuir la acidez, reduce alrededor del 31 % la exposición al ketoconazol y disminuye la eficacia del atazanavir y del nelfinavir, cuya absorción depende del pH gástrico; la combinación con la rilpivirina está contraindicada. Puede también elevar los niveles de metotrexato, hasta el punto de que puede plantearse una interrupción temporal del IBP con las dosis altas. Con la warfarina, se vigila el INR, y con la digoxina, las concentraciones en sangre.

El seguimiento se deriva directamente de estos efectos. En caso de tratamiento prolongado, puede recomendarse una vigilancia de la magnesemia, y el estado en vitamina B12 merece atención más allá de tres años. El rabeprazol se metaboliza por las enzimas hepáticas CYP3A y CYP2C19, un punto que cuenta cuando otro medicamento utiliza las mismas vías. Toda interrupción se prepara con el médico, para tener en cuenta el posible rebote ácido.

Al reducir la acidez, el rabeprazol afecta a dos nutrientes que precisamente el estómago ayuda a asimilar. La vitamina B12 es el ejemplo mejor documentado: el ácido participa en su liberación a partir de los alimentos, y puede aparecer una malabsorción tras varios años de tratamiento. Se encuentra únicamente en los productos de origen animal: el pescado, la carne, las aves, los huevos, la leche y los productos lácteos. Está ausente de los alimentos vegetales, salvo los que están enriquecidos con ella, lo que hace más frágil el aporte en las personas que consumen pocos de ellos.

El magnesio es el segundo punto de vigilancia, ya que se ha notificado una hipomagnesemia en tratamientos prolongados. Se obtiene sobre todo de las verduras de hoja verde, pero también de los plátanos, los orejones, los aguacates, las almendras, los guisantes y las judías, el arroz integral y la leche. El hierro, presente en la carne roja magra, los huevos, el pescado, las judías, las espinacas, la col rizada, el brócoli y las almendras, se absorbe peor cuando procede de los vegetales: combinarlo con un poco de carne o con vitamina C mejora su asimilación. Cuando el tratamiento reduce con el tiempo la capacidad de obtener ciertos nutrientes de la alimentación, un aporte específico cobra sentido, además de su tratamiento y nunca en su lugar.