Raloxifeno

El raloxifeno pertenece a la familia de los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, los SERM. Su particularidad reside en esa palabra, selectivo: según el tejido, se comporta de manera distinta sobre el receptor de estrógenos. En el hueso actúa como agonista, es decir, imita al estrógeno. En el útero y la mama, por el contrario, se comporta como antagonista y bloquea el receptor.

Esta doble acción explica su lugar en la mujer posmenopáusica. En el hueso frena la resorción ósea, la etapa en la que el hueso antiguo se degrada, y reduce los marcadores bioquímicos del remodelado. El resultado se mide: la densidad mineral ósea aumenta. El raloxifeno no fabrica hueso nuevo, ralentiza su pérdida.

El raloxifeno sigue una vía metabólica atípica. No es transformado por los citocromos P450, esas enzimas del hígado responsables de la degradación de numerosos medicamentos. En su lugar sufre una importante glucuronoconjugación: el hígado y el intestino le añaden moléculas de glucurónido para volverlo soluble. Esta vía particular limita las interacciones de tipo CYP, frecuentes con otros tratamientos.

Su farmacocinética explica también por qué basta con una toma diaria. El raloxifeno y sus glucurónidos se interconvierten de forma permanente mediante un metabolismo reversible y un ciclo enterohepático, un vaivén entre el hígado y el intestino. Este reciclado prolonga la semivida de eliminación hasta las 27,7 horas. La biodisponibilidad absoluta sigue siendo baja, en torno al 2 por ciento, y el raloxifeno circula unido en un 95 por ciento a las proteínas del plasma.

El raloxifeno está indicado en el tratamiento y la prevención de la osteoporosis de la mujer posmenopáusica. Tras la menopausia, la caída de los estrógenos acelera la pérdida ósea y fragiliza el esqueleto. Al imitar al estrógeno en el hueso, el raloxifeno compensa en parte esa pérdida de protección y reduce el riesgo de fractura vertebral.

Posee una segunda indicación, ligada a su acción antagonista en la mama: la reducción del riesgo de cáncer de mama invasivo en ciertas mujeres posmenopáusicas de alto riesgo. La elección entre el raloxifeno y los demás tratamientos de la osteoporosis depende del perfil de cada mujer, de sus factores de riesgo óseo y vascular, y se decide con el médico.

La posología es sencilla: un comprimido de 60 mg por vía oral, una vez al día. Puede tomarlo en cualquier momento del día, con o sin comida, lo que deja mucha libertad para integrarlo en una rutina. La regularidad cuenta más que el horario: una toma diaria estable mantiene el efecto sobre el hueso.

El raloxifeno actúa sobre el hueso pero no corrige una carencia de calcio o de vitamina D. Si sus aportes alimentarios son insuficientes, se recomienda un suplemento de calcio y de vitamina D además del tratamiento. Como todo tratamiento de la osteoporosis, no se interrumpe por iniciativa propia: la pérdida ósea se reanuda en cuanto se detiene, y esa decisión corresponde al médico.

Los sofocos afectan al 9,7 por ciento de las mujeres que toman raloxifeno 60 mg, frente al 6,4 por ciento con placebo. Los calambres en las piernas afectan al 7,0 por ciento de las mujeres, frente al 3,7 por ciento con placebo. El síndrome gripal se notifica en el 13,5 por ciento, frente al 11,4 por ciento con placebo, y el edema periférico en el 5,2 por ciento, frente al 4,4 por ciento.

El riesgo importante que hay que conocer es vascular. El raloxifeno aumenta el riesgo de tromboembolia venosa, alrededor de 1 caso por cada 100 pacientes tratadas: en el ensayo MORE, 26 casos con raloxifeno frente a 11 con placebo, es decir, una razón de riesgo de 2,4 (intervalo de confianza del 95 por ciento de 1,2 a 4,5). Una advertencia enmarcada señala este riesgo de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar, así como un aumento del riesgo de muerte por accidente cerebrovascular en las mujeres con enfermedad coronaria o con alto riesgo coronario.

Algunas situaciones excluyen el raloxifeno. Está contraindicado en caso de antecedente o de episodio activo de tromboembolia venosa, y durante el embarazo o la lactancia. Un proyecto de viaje largo con inmovilidad o una hospitalización con reposo en cama merece comunicarse al médico, porque estas situaciones incrementan el riesgo venoso.

Dos interacciones exigen vigilancia. La colestiramina, un medicamento que capta los ácidos biliares, reduce la absorción y el ciclo enterohepático del raloxifeno: ambos no se toman juntos. Con la warfarina, un anticoagulante, el raloxifeno puede modificar el tiempo de protrombina, un parámetro de la coagulación que entonces debe vigilarse. El seguimiento del tratamiento combina la medición de la densidad ósea a lo largo del tiempo con la atención prestada a estas señales vasculares.