Sulfametossazolo

Il sulfametossazolo è un antibiotico della famiglia dei sulfamidici. Blocca un enzima batterico, la diidropteroato sintasi, prendendo il posto dell’acido para-amminobenzoico (PABA), la molecola che questo enzima utilizza normalmente. Occupando questo sito, interrompe la fabbricazione dei folati, precisamente dell’acido diidrofolico, di cui il batterio ha bisogno. Privo di folati, non può più produrre il proprio DNA né moltiplicarsi.

Il sulfametossazolo è quasi sempre associato al trimetoprim, una combinazione chiamata cotrimossazolo. Il trimetoprim blocca la tappa successiva della stessa via: inibisce la diidrofolato reduttasi e impedisce la formazione del tetraidrofolato. Le due molecole chiudono così due serrature successive della catena dei folati. Questa azione congiunta rende l’effetto battericida, capace di uccidere il batterio e non solo di frenarne la crescita.

Il cotrimossazolo copre un ampio ventaglio di infezioni. Viene prescritto contro le infezioni urinarie, le riacutizzazioni acute di bronchite cronica e la diarrea del viaggiatore. Resta anche un trattamento di riferimento della polmonite da Pneumocystis jirovecii, un’infezione polmonare che colpisce soprattutto le persone immunodepresse.

Le sue indicazioni vanno oltre le infezioni comuni. Il farmaco serve anche alla prevenzione di questa stessa polmonite da Pneumocystis nei pazienti a rischio, così come al trattamento della toxoplasmosi. Questa versatilità spiega il suo posto antico e duraturo nell’arsenale antibiotico.

Il cotrimossazolo si assume per via orale, con o senza pasto. Ogni assunzione deve essere accompagnata da un grande bicchiere d’acqua, almeno 240 mL, per facilitare il passaggio del farmaco e proteggere i reni. L’emivita del sulfametossazolo si aggira sulle 10 ore e quella del trimetoprim sulle 8-10 ore, il che spiega un ritmo di assunzione ripartito nell’arco della giornata.

La regolarità fa l’efficacia di un antibiotico. Rispettate gli orari e la durata fissati dal medico, anche se i sintomi si attenuano prima della fine. Non interrompetelo di vostra iniziativa: un trattamento abbreviato lascia sopravvivere i batteri più resistenti e favorisce le ricadute.

Gli effetti indesiderati più frequenti riguardano la digestione e la pelle. Sul piano digestivo, si osservano nausea, vomito e perdita di appetito. Sul piano cutaneo, compaiono reazioni allergiche, sotto forma di eruzione o di orticaria. Queste manifestazioni sono le più comuni durante il trattamento.

Esistono reazioni gravi, ma restano rare. La sindrome di Stevens-Johnson, un grave danno della pelle e delle mucose, e l’agranulocitosi, un calo brusco dei globuli bianchi, figurano tra le complicanze che impongono un’interruzione e un parere medico immediato. Ogni eruzione estesa, febbre o lesione delle mucose deve mettere in allerta.

Poiché blocca la via dei folati, il cotrimossazolo può provocare segni di carenza di acido folico, fino a un’anemia megaloblastica in cui i globuli rossi diventano grandi e poco funzionali. La persona anziana vi è maggiormente esposta. Questo effetto è reversibile: l’acido folinico lo corregge. Il folato partecipa appunto alla formazione dei globuli rossi e alla produzione del DNA.

Il secondo punto riguarda il potassio. Il trimetoprim, soprattutto ad alta dose, innalza la potassiemia in modo progressivo e reversibile in un numero sostanziale di pazienti. Un’iperkaliemia può anche sopraggiungere a dose abituale in caso di insufficienza renale, di disturbo del metabolismo del potassio o di assunzione di altri farmaci che aumentano il potassio. Il medico sorveglia questo parametro nelle situazioni a rischio.

Diverse associazioni richiedono una vigilanza particolare. Il sulfametossazolo frena il metabolismo del warfarin tramite l’enzima CYP2C9: l’INR e il rischio di sanguinamento aumentano. Con il metotrexato, la tossicità e il rischio di anemia megaloblastica crescono. Il farmaco rallenta anche l’eliminazione della fenitoina e ne allunga l’emivita di circa il 39%. Infine, associato agli inibitori dell’enzima di conversione, agli antagonisti dei recettori dell’angiotensina o allo spironolattone, può provocare un’iperkaliemia grave.

Questi rischi giustificano un quadro di prescrizione preciso. Il cotrimossazolo è controindicato in caso di anemia megaloblastica da carenza di folati, di danno epatico, di insufficienza renale, nel neonato di meno di 6 settimane e con il dofetilide. In caso di insufficienza renale, l’emivita del sulfametossazolo può salire a 20 o 50 ore, da cui l’adattamento delle dosi. Il monitoraggio si basa su emocromi e ionogrammi periodici nei pazienti a rischio, talvolta preceduti da un dosaggio dell’urea e della creatinina.