Sulfametoxazol

El sulfametoxazol es un antibiótico de la familia de las sulfamidas. Bloquea una enzima bacteriana, la dihidropteroato sintasa, ocupando el lugar del ácido para-aminobenzoico (PABA), la molécula que esta enzima utiliza normalmente. Al ocupar ese sitio, interrumpe la fabricación de folatos, concretamente del ácido dihidrofólico, que la bacteria necesita. Privada de folatos, ya no puede producir su ADN ni multiplicarse.

El sulfametoxazol casi siempre se asocia al trimetoprim, una combinación llamada cotrimoxazol. El trimetoprim bloquea la etapa siguiente de la misma vía: inhibe la dihidrofolato reductasa e impide la formación del tetrahidrofolato. Así, las dos moléculas cierran dos cerrojos sucesivos de la cadena de los folatos. Esta acción conjunta hace que el efecto sea bactericida, capaz de matar la bacteria y no solo de frenar su crecimiento.

El cotrimoxazol cubre un amplio abanico de infecciones. Se prescribe contra las infecciones urinarias, las exacerbaciones agudas de bronquitis crónica y la diarrea del viajero. Sigue siendo también un tratamiento de referencia de la neumonía por Pneumocystis jirovecii, una infección pulmonar que afecta sobre todo a las personas inmunodeprimidas.

Sus indicaciones van más allá de las infecciones habituales. El medicamento sirve igualmente para la prevención de esa misma neumonía por Pneumocystis en los pacientes de riesgo, así como para el tratamiento de la toxoplasmosis. Esta polivalencia explica su lugar antiguo y duradero en el arsenal antibiótico.

El cotrimoxazol se toma por vía oral, con o sin comida. Cada toma debe acompañarse de un gran vaso de agua, al menos 240 mL, para facilitar el paso del medicamento y cuidar los riñones. La semivida del sulfametoxazol ronda las 10 horas y la del trimetoprim de 8 a 10 horas, lo que explica un ritmo de toma repartido a lo largo del día.

La regularidad hace la eficacia de un antibiótico. Respete los horarios y la duración fijados por el médico, aunque los síntomas se atenúen antes del final. No lo interrumpa por su cuenta: un tratamiento acortado deja sobrevivir a las bacterias más resistentes y favorece las recaídas.

Los efectos adversos más frecuentes afectan a la digestión y a la piel. En el plano digestivo, se observan náuseas, vómitos y pérdida de apetito. En el plano cutáneo, aparecen reacciones alérgicas, en forma de erupción o de urticaria. Estas manifestaciones son las más comunes bajo tratamiento.

Existen reacciones graves, pero siguen siendo raras. El síndrome de Stevens-Johnson, una afección grave de la piel y las mucosas, y la agranulocitosis, una caída brusca de los glóbulos blancos, figuran entre las complicaciones que imponen una interrupción y un consejo médico inmediato. Toda erupción extensa, fiebre o lesión de las mucosas debe alertar.

Porque bloquea la vía de los folatos, el cotrimoxazol puede provocar signos de carencia de ácido fólico, hasta una anemia megaloblástica en la que los glóbulos rojos se vuelven grandes y poco funcionales. La persona mayor está más expuesta a ella. Este efecto es reversible: el ácido folínico lo corrige. El folato participa precisamente en la formación de los glóbulos rojos y en la producción del ADN.

El segundo punto concierne al potasio. El trimetoprim, sobre todo a dosis alta, eleva la potasemia de forma progresiva y reversible en un número sustancial de pacientes. Una hiperpotasemia también puede aparecer a dosis habitual en caso de insuficiencia renal, de trastorno del metabolismo del potasio o de toma de otros medicamentos que aumentan el potasio. El médico vigila este parámetro en las situaciones de riesgo.

Varias asociaciones exigen una vigilancia particular. El sulfametoxazol frena el metabolismo de la warfarina por la enzima CYP2C9: el INR y el riesgo de sangrado aumentan. Con el metotrexato, la toxicidad y el riesgo de anemia megaloblástica se incrementan. El medicamento ralentiza también la eliminación de la fenitoína y alarga su semivida en torno a un 39%. Por último, asociado a los inhibidores de la enzima de conversión, a los antagonistas de los receptores de la angiotensina o a la espironolactona, puede provocar una hiperpotasemia grave.

Estos riesgos justifican un marco de prescripción preciso. El cotrimoxazol está contraindicado en caso de anemia megaloblástica por carencia de folatos, de afección hepática, de insuficiencia renal, en el recién nacido de menos de 6 semanas y con el dofetilida. En caso de insuficiencia renal, la semivida del sulfametoxazol puede ascender a 20 o 50 horas, de ahí la adaptación de las dosis. El seguimiento se apoya en hemogramas y en ionogramas periódicos en los pacientes de riesgo, a veces precedidos de una determinación de la urea y de la creatinina.