Fosfomicina

La fosfomicina è un antibiotico che blocca la costruzione della parete batterica fin dalla sua prima tappa. Inattiva in modo irreversibile un enzima chiamato enolpiruvil transferasi, o MurA. Questo enzima avvia la sintesi del peptidoglicano, la maglia rigida che circonda il batterio, condensando l’UDP-N-acetilglucosamina con il fosfoenolpiruvato. Neutralizzando MurA, la fosfomicina interrompe questa fabbricazione all’origine, e il batterio non può più edificare il suo involucro.

Il blocco dipende dal modo in cui la molecola si fissa: si lega in modo covalente a una cisteina conservata del sito attivo di MurA, il che mette l’enzima fuori uso in modo duraturo. La fosfomicina deve però entrare nel batterio. A tale scopo utilizza uno di due trasportatori, il sistema del glicerolo-3-fosfato (GlpT) o quello degli esoso-fosfati (UhpT). Le mutazioni dei geni glpT o uhpT chiudono queste porte d’ingresso, riducono la penetrazione dell’antibiotico e rendono il ceppo resistente.

La fosfomicina trometamolo, la forma che si assume per bocca, mira a una situazione precisa: la cistite acuta non complicata della donna. Tratta le infezioni dovute a ceppi sensibili di Escherichia coli ed Enterococcus faecalis, i due batteri più spesso in causa in un’infezione urinaria bassa. Il suo interesse risiede nell’assunzione semplice e nell’azione mirata sulla vescica.

La sua indicazione si ferma alla vescica. La fosfomicina orale non è adatta a trattare una pielonefrite, l’infezione che colpisce il rene stesso, né un ascesso perinefritico. Queste affezioni più profonde richiedono altri trattamenti. La diagnosi guida quindi la prescrizione: la stessa molecola non risponde a tutte le infezioni urinarie.

La forma orale ha una particolarità rara: si assume in un’unica dose da 3 g. La bustina si scioglie in 90-120 ml di acqua a temperatura ambiente, ossia circa mezzo bicchiere, e si beve subito, con o senza cibo. Questa assunzione unica è sufficiente per la cistite in questione, non c’è alcun trattamento da proseguire nei giorni successivi.

Dopo questa assunzione, la fosfomicina resta nell’organismo il tempo necessario per agire: la sua emivita plasmatica è di 5,7 ore in media, con una variazione di più o meno 2,8 ore secondo le persone. Viene eliminata immodificata nelle urine e nelle feci, il che la concentra là dove deve lavorare, nelle vie urinarie. Un’assunzione unica va rispettata alla lettera: la dose è calcolata per una sola somministrazione, non la si raddoppia e non la si ripete di propria iniziativa.

Gli effetti indesiderati della forma orale sono stati misurati negli studi clinici. Il più comune è la diarrea, nel 9,0 % delle persone. Seguono la vaginite nel 5,5 %, la nausea nel 4,1 % e le cefalee nel 3,9 %.

Altri effetti compaiono più raramente: capogiri nell’1,3 % delle persone, stanchezza, o astenia, nell’1,1 %, e digestione difficile, o dispepsia, nell’1,1 %. La diarrea, la più frequente, invita a curare l’alimentazione per qualche giorno.

Un farmaco può modificare l’efficacia della fosfomicina cambiandone il percorso nell’organismo. La metoclopramide, usata contro la nausea, abbassa le concentrazioni sieriche di fosfomicina e la quantità eliminata nelle urine. Gli altri farmaci che accelerano la motilità gastrointestinale, cioè il transito, possono avere lo stesso effetto: facendo avanzare più in fretta il contenuto digestivo, lasciano meno tempo all’antibiotico per passare nel sangue.

Durante la gravidanza, la regola è la prudenza: la fosfomicina deve essere usata solo se è chiaramente necessaria. Questa decisione spetta al medico, che soppesa il beneficio atteso e la situazione di ciascuna persona. Segnalare una gravidanza o un desiderio di gravidanza al momento della prescrizione fa quindi parte del dialogo utile.

Esiste una seconda forma, la fosfomicina bisodica, somministrata per via endovenosa in ospedale per infezioni più gravi. Ha un vincolo proprio: un elevato carico di sodio, con 330 mg di sodio per grammo di fosfomicina, ossia 1 980 mg di sodio per flaconcino. Questo sodio può far salire il sodio nel sangue e, in parallelo, abbassare il potassio, il calcio e il fosforo. Durante questo trattamento si raccomanda una dieta povera di sodio.

Il monitoraggio di laboratorio inquadra questa forma endovenosa. In uno studio, le anomalie osservate sono state un’ipopotassiemia, potassio sotto 3,0 mEq/L, nel 9,9 % dei pazienti, un’ipernatriemia nel 3,4 %, un’ipocalcemia nel 3,9 % e un’ipofosfatemia nel 2,1 %. Si sorvegliano quindi il sodio, il potassio, il calcio, il magnesio e il fosforo, così come lo stato di idratazione, con una vigilanza accresciuta in caso di insufficienza cardiaca, insufficienza renale, cirrosi, ipertensione o edema polmonare.