Daptomicina

La daptomicina appartiene alla famiglia dei lipopeptidi ciclici. È prodotta da un batterio del suolo, Streptomyces roseosporus. La sua azione dipende dal calcio: legata al calcio, la molecola forma un complesso con il fosfatidilglicerolo, un lipide della membrana dei batteri Gram-positivi. Si inserisce allora nel doppio strato lipidico e si aggrega a livello del setto, la zona in cui il batterio si divide.

Questa inserzione provoca una rapida depolarizzazione del potenziale di membrana e una fuoriuscita di ioni, tra cui il potassio. Il batterio non può più fabbricare il suo DNA, il suo RNA né le sue proteine, e muore, senza che la sua membrana si rompa. Questo meccanismo agisce solo sui batteri Gram-positivi, il che delimita con precisione il campo d’azione dell’antibiotico.

La daptomicina è indicata nelle infezioni complicate della cute e dei tessuti molli, e nelle batteriemie da Staphylococcus aureus, cioè la presenza del batterio nel sangue. Questa indicazione include l’endocardite infettiva del cuore destro. Un punto la distingue: rimane attiva sullo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina, l’MRSA, contro il quale numerosi antibiotici falliscono.

Ha tuttavia un limite netto: non deve mai servire a trattare una polmonite. Il surfattante polmonare, la pellicola che riveste gli alveoli, la inattiva e la rende inefficace nel polmone. La scelta della daptomicina dipende quindi dalla sede dell’infezione e dal batterio identificato, il che è stabilito dal medico.

La daptomicina si somministra unicamente per via endovenosa, in una sola infusione ogni 24 ore. La sua emivita di eliminazione è di circa 8-9 ore nell’adulto con funzione renale normale, il che giustifica questo ritmo quotidiano unico. La posologia si adatta all’indicazione: 4 mg per chilo ogni 24 ore per le infezioni della cute e dei tessuti molli, 6 mg per chilo ogni 24 ore per la batteriemia e l’endocardite. Nel sangue, circola legata al 90-93 % delle proteine plasmatiche.

L’eliminazione avviene principalmente attraverso il rene: circa il 78 % della dose viene eliminato nelle urine in forma immodificata. In caso di insufficienza renale, l’emivita si allunga e la posologia viene adattata. Il trattamento segue una durata stabilita dal medico e va portato fino in fondo: un’infezione che migliora non significa che il batterio sia scomparso, e interrompere la cura di propria iniziativa espone a una ricaduta.

Negli studi sulle infezioni della cute, a 4 mg per chilo, gli effetti indesiderati segnalati restano il più delle volte moderati: cefalea nel 5,4 % dei pazienti, diarrea 5,2 %, eruzione cutanea 4,3 %, aumento della CPK, la creatinfosfochinasi, 2,8 %, ipotensione 2,4 % e vertigini 2,2 %.

Negli studi sulla batteriemia, a 6 mg per chilo, il profilo si sposta: insonnia nel 9 % dei pazienti, dolore faringo-laringeo 8 %, aumento della CPK 7 %, ipertensione 6 % e dolore addominale 6 %. La CPK, marcatore dello stato del muscolo, ricompare in entrambe le situazioni; viene dosata ogni settimana durante il trattamento.

La daptomicina può provocare un danno del muscolo scheletrico, chiamato miopatia, e più raramente una rabdomiolisi, la distruzione delle fibre muscolari. Per questo la CPK ematica viene dosata ogni settimana durante il trattamento. In un paziente che presenta sintomi muscolari, un aumento che supera circa 5 volte il limite alto della norma, cioè più di 1000 U/L, porta a interrompere il farmaco; in un paziente senza sintomi, l’interruzione avviene oltre 10 volte il limite alto, cioè più di 2000 U/L.

Un danno muscolare grave o un sovradosaggio possono anche accompagnarsi a un aumento del potassio nel sangue, l’iperkaliemia, oltre all’aumento della CPK. Ogni dolore o debolezza muscolare insolita durante il trattamento va segnalata all’équipe curante, poiché orienta verso questo controllo biologico.

Le statine, quei farmaci che abbassano il colesterolo inibendo l’HMG-CoA reduttasi, espongono anch’esse a una tossicità muscolare. Associate alla daptomicina, i due rischi si sommano. Si raccomanda quindi di considerare la sospensione temporanea delle statine per la durata dell’antibioticoterapia, una decisione che spetta al medico.

Due effetti rari completano il quadro. La daptomicina può scatenare una polmonite eosinofila, un tipo di infiammazione polmonare che insorge in genere 2-4 settimane dopo l’inizio del trattamento: impone l’interruzione del farmaco e una terapia corticosteroidea. Sono stati osservati anche rari casi di neuropatia periferica, che colpisce i nervi delle estremità. Queste situazioni giustificano il monitoraggio medico ravvicinato che accompagna questo trattamento.