Omeprazol

Omeprazol gehört zur Familie der Protonenpumpenhemmer. Es wirkt auf die Belegzelle, die Zelle der Magenwand, die Säure bildet, indem es deren H+/K+-ATPase-Pumpe blockiert. Dieses Enzym bildet den letzten Schritt der Sekretion: Es tauscht ein Kaliumion gegen ein Proton (H+), das es in den Magen abgibt, und dieses Proton säuert den Mageninhalt an. Indem Omeprazol diese Pumpe verriegelt, unterbricht es die Bildung von Salzsäure auf ihrer letzten Stufe, unabhängig von der vorgelagerten Ursache.

Das Molekül kommt inaktiv an: Es ist ein Prodrug. Es erwacht erst in einem stark sauren Milieu, im Inneren der Canaliculi der Belegzelle, wo es sich in Sulfenamid umwandelt, seine aktive Form. Dieses Sulfenamid bindet kovalent an die Cysteinreste der Pumpe, eine dauerhafte und nahezu irreversible Bindung. Die Wirkung setzt nach etwa einer Stunde ein, erreicht ihr Maximum gegen zwei Stunden und hält fast 72 Stunden an. Die Halbwertszeit im Blut bleibt dennoch kurz, in der Größenordnung von einer halben bis einer Stunde: Das Medikament hat das Plasma längst verlassen, bevor seine Wirkung nachlässt, denn die Sekretion setzt erst nach drei bis fünf Tagen wieder ein, der Zeit, die die Zelle braucht, um neue Pumpen zu bilden.

Omeprazol wird eingesetzt, sobald der Säuregehalt des Magens gesenkt werden muss. Es wird beim gastroösophagealen Reflux verordnet, wenn Säure aufsteigt und die Speiseröhre reizt, und bei der erosiven Ösophagitis, ihrer am stärksten geschädigten Form. Es behandelt auch das Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür, indem es die Säure entfernt, die die Wunde unterhält und ihre Heilung verhindert. In diesen Situationen verschafft die Säureminderung dem Gewebe die Ruhe, die es zur Heilung braucht.

Es ist auch Teil der Eradikation von Helicobacter pylori, dem Bakterium, das für zahlreiche Geschwüre verantwortlich ist, in Kombination mit Antibiotika: Indem es den Säuregehalt senkt, macht es das Milieu günstiger für deren Wirkung. Schließlich beherrscht es Zustände übermäßiger Säuresekretion wie das Zollinger-Ellison-Syndrom, bei dem ein Tumor den Magen zu übermäßiger Säurebildung antreibt. Das Prinzip bleibt von einer Indikation zur anderen gleich: weniger Säure, für die Zeit, die die Schleimhaut zur Heilung oder der Überschuss zur Beherrschung braucht.

Der Zeitpunkt der Einnahme verändert die Wirksamkeit. Omeprazol wird nüchtern eingenommen, 30 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit. Der Grund liegt in seinem Wirkmechanismus: Es blockiert nur die aktiven Pumpen, es muss also bereits im Blut zirkulieren, wenn die Mahlzeit die Sekretion auslöst. Eine Stunde nach der Mahlzeit statt eine Stunde davor eingenommen, sinkt die tatsächlich aufgenommene Menge um etwa 24 %.

Regelmäßigkeit zählt ebenso wie der Zeitpunkt. Eine tägliche Einnahme, zur selben Tageszeit, hält die Blockade von einem Tag zum nächsten aufrecht. Die Behandlung darf nicht auf eigene Initiative abgebrochen werden, selbst wenn die Beschwerden verschwunden sind: Die Heilung eines Geschwürs oder einer Ösophagitis dauert oft mehrere Wochen, und die Säure kehrt drei bis fünf Tage nach dem Absetzen zurück. Jede Änderung der Dosis oder der Dauer wird mit dem Arzt entschieden, der die Indikation gestellt hat.

In der Monotherapie wird Omeprazol im Allgemeinen gut vertragen, und seine häufigsten Wirkungen bleiben verdauungsbezogen oder mild. In klinischen Studien steht Kopfschmerz an erster Stelle, bei 6,9 % der Personen, gefolgt von Bauchschmerzen (5,2 %), Übelkeit (4 %), Durchfall (3,7 %), Erbrechen (3,2 %) und Blähungen (2,7 %). Diese Zahlen beschreiben die alleinige Einnahme über die Dauer der Studien.

Das Profil ändert sich, wenn Omeprazol zur Eradikation von H. pylori mit Antibiotika kombiniert wird. In dieser Dreifachtherapie mit Clarithromycin und Amoxicillin wird Durchfall häufiger (14 %), eine Geschmacksveränderung tritt bei 10 % der Personen auf und Kopfschmerzen betreffen 7 %. Diese Wirkungen gehen größtenteils auf die kombinierten Antibiotika zurück und klingen am Ende der Kur ab. Weitere Fragen stellen sich vor allem bei längerem Gebrauch, und sie betreffen die Aufnahme mehrerer Nährstoffe.

Indem Omeprazol die Säure unterdrückt, wirkt es auf weit mehr als die Verdauung: Der Magensäuregehalt dient auch dazu, mehrere Nährstoffe aufzubereiten. Vitamin B12 hängt direkt davon ab, denn die Säure löst es von den Nahrungsproteinen, bevor es aufgenommen werden kann. In diesem Punkt liefern Studien zum längeren Gebrauch widersprüchliche Ergebnisse: Einige berichten von einem Rückgang des B12-Status unter PPI, doch die jüngste Metaanalyse findet keinen klaren Zusammenhang, und der ursächliche Zusammenhang ist nicht belegt. Dieses Vitamin findet sich nur in Lebensmitteln tierischen Ursprungs, Fisch, Fleisch, Eiern und Milchprodukten, niemals in nicht angereicherten Pflanzen.

Eisen folgt derselben Logik: Die Säure wandelt das Nicht-Häm-Eisen der Pflanzen in eine lösliche, besser aufnehmbare Form um, während das Häm-Eisen des Fleisches unabhängig vom pH-Wert übergeht. Ein längerer Gebrauch kann daher die Aufnahme von pflanzlichem Eisen behindern, jenes der Hülsenfrüchte, des grünen Gemüses und der Vollkornprodukte, während das Vitamin C der Orangen sie verbessert. Magnesium verlangt dieselbe Aufmerksamkeit: Die FDA meldete 2011 Fälle von Hypomagnesiämie unter PPI, vor allem nach mehr als einem Jahr, und seine guten Quellen sind Hülsenfrüchte, Nüsse, Samen, Spinat, Joghurt und dunkle Schokolade. Die Säure hilft schließlich, Kalzium zu lösen, was das bei längerem Gebrauch beobachtete Frakturensignal und den Nutzen eines guten Vitamin-D-Status erhellt. Wenn die Behandlung diese Aufnahmeschritte dauerhaft behindert, schließt die Ernährung allein die Lücke nicht immer, und eine gezielte Zufuhr ergibt dann einen Sinn, zusätzlich zur Behandlung und niemals an ihrer Stelle.

Omeprazol wird weitgehend in der Leber verstoffwechselt, über das Cytochrom P450, vor allem die Enzyme CYP2C19 und CYP3A4, die es in zwei Hauptmetaboliten umwandeln. Je nach genetischer Ausstattung variiert dieser Abbau: Langsame CYP2C19-Metabolisierer, 10 bis 20 % der ostasiatischen Bevölkerung, behalten das Medikament länger und sind ihm stärker ausgesetzt. Omeprazol hemmt selbst CYP2C19, was es Medikamenten in den Weg stellt, die von diesem Enzym abhängen.

Clopidogrel ist das meistdiskutierte Beispiel. Dieser Thrombozytenaggregationshemmer ist ein Prodrug, das CYP2C19 aktivieren muss; in Kombination mit Omeprazol nimmt sein aktiver Metabolit stark ab und seine Wirkung auf die Thrombozyten schwächt sich. Die FDA rät von der Kombination von Omeprazol oder Esomeprazol mit Clopidogrel ab, auch wenn die tatsächliche klinische Tragweite dieser Wechselwirkung umstritten bleibt. Was die Kontrolle betrifft, empfiehlt die FDA, vor einer längeren Behandlung eine Bestimmung des Blutmagnesiums zu erwägen und es anschließend bei Personen zu überwachen, die gleichzeitig Digoxin, Diuretika oder andere Medikamente einnehmen, die den Magnesiumspiegel senken.