Atorvastatine

L’atorvastatine appartient à la famille des statines. Elle inhibe de façon compétitive l’HMG-CoA réductase, l’enzyme qui transforme l’HMG-CoA en mévalonate. Cette réaction commande l’étape la plus lente de la fabrication du cholestérol dans le foie, celle qui en fixe le rythme. En la bloquant, l’atorvastatine réduit la production de cholestérol par les cellules hépatiques.

Privé d’une partie de sa synthèse interne, le foie réagit en multipliant les récepteurs aux LDL à la surface de ses cellules. Ces récepteurs captent davantage de LDL qui circulent dans le sang et les retirent de la circulation, ce qui abaisse le taux de LDL-cholestérol. La molécule agit longtemps : sa demi-vie atteint environ 14 heures, et celle de ses métabolites actifs, qui prolongent son effet, va de 20 à 30 heures. Sa biodisponibilité reste faible, de l’ordre de 14 pour cent, car un fort effet de premier passage hépatique en retient une bonne part dès son arrivée dans le foie, là où elle travaille.

Le médecin prescrit l’atorvastatine dans les dyslipidémies, c’est-à-dire les anomalies des graisses du sang. Elle couvre l’hypercholestérolémie familiale, dans ses formes hétérozygote et homozygote, ainsi que l’hypertriglycéridémie. Elle sert aussi bien à prévenir un premier accident cardiovasculaire chez les personnes à risque qu’à éviter une récidive, en prévention primaire, secondaire et tertiaire.

Le LDL-cholestérol est celui qui s’infiltre dans la paroi des artères et y forme des plaques d’athérome. Ces plaques réduisent le calibre des vaisseaux et se compliquent d’infarctus ou d’accident vasculaire cérébral. En abaissant le LDL de façon durable, l’atorvastatine ralentit ce processus et diminue le risque de ces événements. C’est cette baisse du LDL qui fonde tout l’intérêt du traitement.

Le comprimé se prend une fois par jour, avec ou sans nourriture, à peu près à la même heure. Sa demi-vie longue le distingue des statines de courte durée d’action : il agit quel que soit le moment choisi, matin ou soir, à condition de garder ce moment d’un jour à l’autre. Le pic de concentration dans le sang survient 1 à 2 heures après la prise, mais l’effet sur le cholestérol se juge sur la durée, pas sur une prise isolée.

Le bénéfice tient à la régularité : le LDL remonte quand le traitement s’interrompt, sans signal ressenti par la personne. Toute modification ou tout arrêt se décide donc avec le médecin, jamais de sa propre initiative. Un régime pauvre en graisses et en cholestérol, associé à l’activité physique recommandée, accompagne la prise du comprimé et agit dans le même sens.

Les manifestations musculosquelettiques figurent parmi les effets les plus souvent rapportés dans les essais contrôlés contre placebo. On y relève des arthralgies chez 6,9 pour cent des personnes, des douleurs des extrémités chez 6,0 pour cent, des douleurs musculosquelettiques chez 3,8 pour cent, des spasmes musculaires chez 3,6 pour cent et des myalgies chez 3,5 pour cent. Pour plusieurs de ces effets, la fréquence rapportée sous placebo reste proche de celle observée sous traitement. D’autres effets non musculaires apparaissent avec une fréquence comparable : rhinopharyngite 8,3 pour cent, diarrhée 6,8 pour cent, infection urinaire 5,7 pour cent, dyspepsie 4,7 pour cent, nausées 4,0 pour cent et insomnie 3,0 pour cent.

Les atteintes graves du muscle restent rares. La myopathie se définit par une élévation de la créatine kinase au-delà de dix fois la limite supérieure de la normale, et la rhabdomyolyse en est la forme sévère. Les statines, dont l’atorvastatine, s’accompagnent aussi d’une hausse de la glycémie à jeun et de l’hémoglobine glyquée (HbA1c), qui traduit une légère augmentation du risque de diabète. Ces effets orientent précisément ce que le suivi biologique cherche à repérer.

L’alimentation agit sur le même paramètre que votre traitement : le LDL-cholestérol. Les fibres solubles en offrent l’exemple le mieux établi. Les bêta-glucanes de l’avoine et de l’orge contribuent au maintien d’une cholestérolémie LDL normale, un effet reconnu par l’EFSA, l’autorité européenne de sécurité des aliments. On retrouve ces fibres dans l’avoine, l’orge, les légumineuses et les pommes, qui viennent en plus du comprimé sans jamais s’y substituer.

Le versant du coenzyme Q10 relève d’une autre logique. Une méta-analyse de huit essais contrôlés montre que les statines abaissent la concentration plasmatique de coenzyme Q10 (différence moyenne de -0,44 micromol/L), pour tous les types de statines. La portée clinique de cette baisse reste débattue et n’est pas tranchée. L’assiette apporte peu de Q10, surtout par les viandes et les poissons gras, et le corps en fabrique lui-même la plus grande part. Un apport alimentaire complète cette source interne, sans qu’un bénéfice clinique d’une supplémentation soit établi à ce jour.

L’atorvastatine est métabolisée principalement par le cytochrome CYP3A4, avec la participation du CYP3A5. Sa captation par le foie passe par le transporteur OATP1B1, tandis que la P-glycoprotéine, un transporteur d’efflux, limite son absorption dans l’intestin et l’excrète vers la bile. Ces voies expliquent ses interactions : un médicament qui inhibe le CYP3A4 ou ces transporteurs augmente l’exposition à la molécule et le risque d’effets musculaires. Le pamplemousse et son jus produisent le même effet et augmentent l’exposition à l’atorvastatine, ce qui justifie d’en discuter la consommation avec le médecin pendant le traitement. La liaison de la molécule aux protéines du sang dépasse 98 pour cent, un facteur qui pèse aussi sur ses interactions.

Le suivi biologique encadre le traitement. Un bilan hépatique, avec dosage des transaminases, et un bilan lipidique se font avant l’instauration. Le bilan lipidique se contrôle ensuite 4 à 12 semaines après le début ou après un ajustement de dose, puis tous les 6 à 12 mois une fois la personne stabilisée. La glycémie se surveille chez les personnes diabétiques ou à risque de le devenir, en cohérence avec l’effet des statines sur le sucre sanguin.