Amikacina

L’amikacina appartiene alla famiglia degli aminoglicosidi. Si lega alla subunità ribosomiale 30S del batterio, precisamente al sito A (aminoacilico) dell’RNA ribosomiale 16S. Questo legame falsa la lettura del codice genetico portato dall’RNA messaggero: il batterio assembla proteine errate e la traduzione si interrompe. Privo di proteine funzionali, il batterio muore.

La sua azione è concentrazione-dipendente: più alto è il picco ematico, più rapida e completa è la distruzione batterica. L’amikacina esercita anche un effetto post-antibiotico, il che significa che continua a frenare la ricrescita dei batteri dopo il calo della sua concentrazione nel sangue. Queste due proprietà spiegano lo schema di somministrazione a dosi elevate e distanziate.

L’amikacina mira alle infezioni gravi da bacilli gram-negativi resistenti. Viene prescritta contro la polmonite nosocomiale, la meningite, le infezioni delle ferite, la batteriemia e la sepsi. Per iniezione, tratta anche le infezioni del sangue, dell’addome, dei polmoni, della pelle, delle ossa, delle articolazioni e delle vie urinarie.

Il suo spettro ha limiti netti. Gli aminoglicosidi restano inattivi sui batteri anaerobi e sulla maggior parte dei batteri gram-positivi. L’amikacina si riserva quindi alle situazioni gravi, spesso quando altri antibiotici hanno fallito o quando la resistenza impone questo ricorso.

L’amikacina non si assume per bocca: il tubo digerente non la assorbe. Si somministra per via endovenosa, intramuscolare, intratecale o per nebulizzazione, quasi sempre in ospedale. Il ritmo e la dose sono stabiliti dall’équipe di cura, e la terapia prosegue fino al termine anche se i sintomi migliorano in fretta.

Una volta nel sangue, l’amikacina viene eliminata dal rene grazie alla filtrazione glomerulare, con un’emivita di 2 o 3 ore. Questa eliminazione rapida e puramente renale spiega perché la funzione del rene pesi tanto sulla sicurezza della terapia e sull’aggiustamento delle dosi.

Due organi concentrano l’attenzione: il rene e l’orecchio interno. La nefrotossicità si presenta nell’1-10 % dei pazienti e resta reversibile quando viene individuata presto; un aumento dell’urea o della creatinina si osserva nel 5-25 %. Per l’intera classe degli aminoglicosidi, il danno renale può interessare fino al 10-25 % dei pazienti, il più delle volte in modo reversibile.

L’ototossicità vestibolare e uditiva colpisce il 4-6 % dei pazienti in trattamento con amikacina, con un rischio di perdita uditiva permanente. Riportata nel 2-45 % degli adulti per la classe, colpisce soprattutto la coclea, quindi l’udito, con una lesione che passa attraverso specie reattive dell’ossigeno nell’orecchio interno. Un blocco neuromuscolare può inoltre prolungare la paralisi e la debolezza muscolare.

Agendo sul rene, l’amikacina perturba la gestione dei minerali. Gli aminoglicosidi figurano tra i farmaci che provocano una perdita renale di magnesio, con una frazione di escrezione del magnesio superiore al 2 %. Questa perdita urinaria può condurre a un’ipomagnesiemia, una carenza di magnesio nel sangue.

Questo deficit non resta isolato. Una carenza di magnesio alimenta a sua volta un’ipocalcemia e un’ipopotassiemia: i cali di calcio e di potassio sono legati a quello del magnesio. Il magnesio diventa così il minerale centrale da sorvegliare, perché trascina gli altri due nella sua caduta.

Diverse associazioni aggravano la tossicità. I diuretici dell’ansa come la furosemide aumentano l’ototossicità dell’amikacina. Associarla all’amfotericina B, alla vancomicina, al cisplatino o all’aciclovir accresce il rischio renale e uditivo. L’amikacina non deve essere impiegata in un paziente che riceve curari, perché il blocco neuromuscolare si prolunga, e il rischio sale con i calcioantagonisti.

Il monitoraggio segue da vicino la terapia. Si basa sulle concentrazioni sieriche, misurate al picco e al valore residuo, sulla funzione renale, con urea e creatinina controllate ogni 1-2 giorni, e su audiogrammi, uno di riferimento e poi uno ogni settimana. Questo controllo permette di aggiustare le dosi e di interrompere in tempo se il rene o l’udito soffrono.