Amikacina

La amikacina pertenece a la familia de los aminoglucósidos. Se une a la subunidad ribosómica 30S de la bacteria, precisamente en el sitio A (aminoacilo) del ARN ribosómico 16S. Esta fijación falsea la lectura del código genético que porta el ARN mensajero: la bacteria ensambla proteínas erróneas y la traducción se interrumpe. Privada de proteínas funcionales, la bacteria muere.

Su acción es dependiente de la concentración: cuanto más alto es el pico en sangre, más rápida y completa es la destrucción bacteriana. La amikacina ejerce además un efecto posantibiótico, lo que significa que sigue frenando el rebrote de las bacterias tras la caída de su concentración en la sangre. Estas dos propiedades explican el esquema de administración en dosis fuertes y espaciadas.

La amikacina se dirige a las infecciones graves por bacilos gramnegativos resistentes. Se prescribe contra la neumonía nosocomial, la meningitis, las infecciones de heridas, la bacteriemia y la sepsis. Por inyección, trata también las infecciones de la sangre, del abdomen, de los pulmones, de la piel, de los huesos, de las articulaciones y de las vías urinarias.

Su espectro tiene límites claros. Los aminoglucósidos permanecen inactivos frente a las bacterias anaerobias y frente a la mayoría de las bacterias grampositivas. La amikacina se reserva por tanto a las situaciones graves, a menudo cuando otros antibióticos han fracasado o cuando la resistencia impone este recurso.

La amikacina no se toma por la boca: el tubo digestivo no la absorbe. Se administra por vía intravenosa, intramuscular, intratecal o en nebulización, casi siempre en el hospital. El ritmo y la dosis los fija el equipo asistencial, y el tratamiento se prosigue hasta el final aunque los síntomas mejoren rápido.

Una vez en la sangre, la amikacina se elimina por el riñón gracias a la filtración glomerular, con una semivida de 2 a 3 horas. Esta eliminación rápida y puramente renal explica por qué la función del riñón pesa tanto en la seguridad del tratamiento y en el ajuste de las dosis.

Dos órganos concentran la atención: el riñón y el oído interno. La nefrotoxicidad aparece en el 1 al 10 % de los pacientes y sigue siendo reversible cuando se detecta pronto; una elevación de la urea o de la creatinina se observa en el 5 al 25 %. Para el conjunto de la clase de los aminoglucósidos, la afectación renal puede alcanzar hasta el 10 al 25 % de los pacientes, casi siempre de forma reversible.

La ototoxicidad vestibular y auditiva afecta al 4 al 6 % de los pacientes con amikacina, con un riesgo de pérdida auditiva permanente. Descrita en el 2 al 45 % de los adultos para la clase, alcanza sobre todo la cóclea, es decir la audición, con una lesión que pasa por especies reactivas del oxígeno en el oído interno. Un bloqueo neuromuscular puede además prolongar la parálisis y la debilidad muscular.

Al actuar sobre el riñón, la amikacina perturba la gestión de los minerales. Los aminoglucósidos figuran entre los medicamentos que provocan una fuga renal de magnesio, con una fracción de excreción del magnesio superior al 2 %. Esta pérdida urinaria puede conducir a una hipomagnesemia, una falta de magnesio en la sangre.

Este déficit no queda aislado. Una falta de magnesio mantiene a su vez una hipocalcemia y una hipopotasemia: las bajadas de calcio y de potasio están ligadas a la del magnesio. El magnesio se convierte así en el mineral central que vigilar, porque arrastra a los otros dos en su caída.

Varias asociaciones agravan la toxicidad. Los diuréticos del asa como la furosemida aumentan la ototoxicidad de la amikacina. Asociarla con la anfotericina B, la vancomicina, el cisplatino o el aciclovir agrava el riesgo renal y auditivo. La amikacina no debe emplearse en un paciente que recibe curares, porque el bloqueo neuromuscular se prolonga, y el riesgo sube con los antagonistas del calcio.

El seguimiento encuadra el tratamiento de cerca. Se basa en las concentraciones séricas, medidas en el pico y en el valle, en la función renal, con urea y creatinina controladas cada 1 a 2 días, y en audiogramas, uno de referencia y luego uno cada semana. Este control permite ajustar las dosis y detener a tiempo si el riñón o la audición sufren.