Imipenem

L’imipenem è un antibiotico della famiglia dei carbapenemi, un sottogruppo dei beta-lattamici. La sua azione battericida deriva dall’inibizione della sintesi della parete batterica. Si lega alle proteine leganti la penicillina, le PBP, enzimi che assemblano il peptidoglicano, l’armatura che dà rigidità alla parete. La sua affinità più forte riguarda diverse di queste proteine. L’effetto letale è dovuto al legame con le PBP 2 e 1B, che blocca la transpeptidazione, la fase che chiude la maglia della parete. Priva di questa armatura, il batterio non resiste più alla propria pressione interna e muore.

Il medicinale associa l’imipenem alla cilastatina, che non ha alcuna attività antibatterica propria. La cilastatina inibisce la deidropeptidasi-I del rene, l’enzima che altrimenti degraderebbe l’imipenem, e mantiene così concentrazioni urinarie attive. L’imipenem presenta inoltre una forte stabilità nei confronti delle beta-lattamasi, sia le penicillinasi sia le cefalosporinasi prodotte da batteri Gram-positivi e Gram-negativi. Questa resistenza agli enzimi di difesa batterici amplia il suo spettro d’azione.

L’imipenem-cilastatina tratta infezioni batteriche serie. Le indicazioni comprendono le vie respiratorie basse, le infezioni urinarie, intra-addominali e ginecologiche, le setticemie, le infezioni delle ossa e delle articolazioni, quelle della pelle e dei tessuti molli, nonché le endocarditi. Questa ampia gamma corrisponde a un antibiotico ad ampio spettro, riservato a situazioni in cui l’infezione è grave o difficile da trattare.

Il suo impiego avviene il più delle volte in ambito ospedaliero, talvolta quando altri antibiotici non bastano o il germe è resistente. Il medicinale non è indicato nella meningite: la sua diffusione e il suo profilo non sono adatti a questa localizzazione. La scelta dell’imipenem risponde quindi a un’infezione precisa, individuata dal medico, e non a una prescrizione di prima linea per infezioni comuni.

L’imipenem-cilastatina si somministra per infusione endovenosa, mai per iniezione rapida diretta in vena. Una dose di 500 mg si infonde in 20-30 minuti, una dose di 1000 mg in 40-60 minuti, in genere ogni 6-8 ore. Per alcune forme esiste una somministrazione intramuscolare ogni 12 ore. Il ritmo delle infusioni è fissato dall’équipe assistenziale e seguito da vicino durante il trattamento.

Poiché il medicinale è somministrato per via iniettabile, non interagisce con i pasti: il regime alimentare abituale prosegue, salvo diverso parere del medico. L’emivita plasmatica è di circa un’ora sia per l’imipenem sia per la cilastatina, e quasi il 70 per cento dell’imipenem si ritrova nelle urine in dieci ore. La regolarità delle dosi mantiene l’antibiotico a un livello efficace. Non si accorcia né si interrompe il trattamento di propria iniziativa, anche se i segni dell’infezione si attenuano, perché un’interruzione prematura favorisce la ricaduta e le resistenze.

Nell’adulto, gli effetti indesiderati riportati negli studi clinici e le loro frequenze sono i seguenti: flebite o tromboflebite nel punto di infusione nel 3,1 per cento dei casi, nausea 2,0 per cento, diarrea 1,8 per cento, vomito 1,5 per cento, eruzione cutanea 0,9 per cento, febbre 0,5 per cento, convulsioni 0,4 per cento e ipotensione 0,4 per cento. I disturbi digestivi e la reazione venosa locale figurano tra gli effetti più spesso riportati.

Il rischio di convulsioni dipende dalla condizione di partenza. Nel lattante dalla nascita ai 3 mesi, sono state riportate con una frequenza del 5,9 per cento, nettamente al di sopra dello 0,4 per cento dell’adulto, e il coinvolgimento del sistema nervoso centrale rientra tra gli effetti sorvegliati. Una diarrea grave, con feci acquose o sanguinolente, può inoltre comparire fino a due mesi, o anche oltre, dopo l’interruzione del trattamento: questa colite associata agli antibiotici richiede un parere medico urgente.

Diverse associazioni richiedono prudenza. Con l’acido valproico o il divalproex, l’imipenem-cilastatina fa scendere la concentrazione di valproato sotto la soglia terapeutica, il che espone a convulsioni di rottura: l’associazione è sconsigliata. Sono state riportate convulsioni generalizzate con il ganciclovir, il cui uso concomitante deve essere evitato a meno che il beneficio non superi il rischio. Il probenecid, dal canto suo, aumenta le concentrazioni plasmatiche e allunga l’emivita dell’imipenem, tanto che la sua somministrazione congiunta non è raccomandata.

Il trattamento è accompagnato da un monitoraggio biologico. Gli studi hanno mostrato variazioni elettrolitiche: calo del sodio sierico, aumento del potassio e del cloruro. Si osservano anche innalzamenti degli enzimi epatici, ALT, AST, fosfatasi alcaline e bilirubina, un’eosinofilia, un test di Coombs che può diventare positivo, nonché un aumento dell’urea e della creatinina. Questi parametri giustificano controlli ematici regolari, che permettono di adattare la gestione e di sorvegliare il rene e il fegato.