Imipénem

L’imipénème est un antibiotique de la famille des carbapénèmes, un sous-groupe des bêta-lactamines. Son action bactéricide vient de l’inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne. Il se lie aux protéines liant la pénicilline, les PLP, des enzymes qui assemblent le peptidoglycane, l’armature qui donne sa rigidité à la paroi. Son affinité la plus forte porte sur plusieurs de ces protéines. L’effet létal tient à la liaison aux PLP 2 et 1B, qui bloque la transpeptidation, l’étape qui verrouille le maillage de la paroi. Privée de cette armature, la bactérie ne résiste plus à sa propre pression interne et meurt.

Le médicament associe l’imipénème à la cilastatine, qui n’a aucune activité antibactérienne propre. La cilastatine inhibe la déhydropeptidase-I du rein, l’enzyme qui dégraderait sinon l’imipénème, et maintient ainsi des concentrations urinaires actives. L’imipénème présente par ailleurs une forte stabilité face aux bêta-lactamases, aussi bien les pénicillinases que les céphalosporinases produites par des bactéries à Gram positif et à Gram négatif. Cette résistance aux enzymes de défense bactériennes élargit son spectre d’action.

L’imipénème-cilastatine traite des infections bactériennes sérieuses. Les indications couvrent les voies respiratoires basses, les infections urinaires, intra-abdominales et gynécologiques, les septicémies, les infections des os et des articulations, celles de la peau et des tissus mous, ainsi que les endocardites. Ce large éventail correspond à un antibiotique de spectre étendu, réservé à des situations où l’infection est grave ou difficile à traiter.

Son usage relève le plus souvent du milieu hospitalier, parfois lorsque d’autres antibiotiques ne suffisent pas ou que le germe résiste. Le médicament n’est pas indiqué dans la méningite : sa diffusion et son profil ne conviennent pas à cette localisation. Le choix de l’imipénème répond donc à une infection précise, identifiée par le médecin, et non à une prescription de première intention pour des infections courantes.

L’imipénème-cilastatine s’administre par perfusion intraveineuse, jamais en injection rapide directe dans la veine. Une dose de 500 mg se perfuse sur 20 à 30 minutes, une dose de 1000 mg sur 40 à 60 minutes, en général toutes les 6 à 8 heures. Une administration intramusculaire toutes les 12 heures existe pour certaines formes. Le rythme des perfusions est fixé par l’équipe soignante et suivi de près pendant le traitement.

Comme le médicament passe par voie injectable, il n’interagit pas avec les repas : le régime alimentaire habituel se poursuit, sauf avis contraire du médecin. La demi-vie plasmatique est d’environ une heure pour l’imipénème comme pour la cilastatine, et près de 70 % de l’imipénème se retrouve dans les urines en dix heures. La régularité des doses maintient l’antibiotique à un niveau efficace. On ne raccourcit ni n’interrompt le traitement de sa propre initiative, même si les signes de l’infection s’atténuent, car un arrêt prématuré favorise la rechute et les résistances.

Chez l’adulte, les effets indésirables rapportés dans les essais cliniques et leurs fréquences sont les suivants : phlébite ou thrombophlébite au point de perfusion dans 3,1 % des cas, nausées 2,0 %, diarrhée 1,8 %, vomissements 1,5 %, éruption cutanée 0,9 %, fièvre 0,5 %, convulsions 0,4 % et hypotension 0,4 %. Les troubles digestifs et la réaction veineuse locale figurent parmi les effets les plus souvent rapportés.

Le risque de convulsions dépend du terrain. Chez le nourrisson de la naissance à 3 mois, elles ont été rapportées avec une fréquence de 5,9 %, nettement au-dessus des 0,4 % de l’adulte, et l’atteinte du système nerveux central fait partie des effets surveillés. Une diarrhée sévère, avec des selles aqueuses ou sanglantes, peut par ailleurs survenir jusqu’à deux mois, voire plus, après l’arrêt du traitement : cette colite associée aux antibiotiques réclame un avis médical urgent.

Plusieurs associations demandent de la prudence. Avec l’acide valproïque ou le divalproex, l’imipénème-cilastatine fait chuter la concentration de valproate sous le seuil thérapeutique, ce qui expose à des convulsions de rupture : l’association est déconseillée. Des convulsions généralisées ont été rapportées avec le ganciclovir, dont l’usage concomitant doit être évité sauf si le bénéfice l’emporte sur le risque. Le probénécide, lui, augmente les concentrations plasmatiques et allonge la demi-vie de l’imipénème, si bien que son administration conjointe n’est pas recommandée.

Le traitement s’accompagne d’un suivi biologique. Les essais ont montré des variations électrolytiques : baisse du sodium sérique, hausse du potassium et du chlorure. On observe aussi des élévations des enzymes hépatiques, ALAT, ASAT, phosphatases alcalines et bilirubine, une éosinophilie, un test de Coombs pouvant devenir positif, ainsi qu’une hausse de l’urée et de la créatinine. Ces paramètres justifient des contrôles sanguins réguliers, qui permettent d’ajuster la prise en charge et de surveiller le rein et le foie.