Imipenem

El imipenem es un antibiótico de la familia de los carbapenémicos, un subgrupo de los betalactámicos. Su acción bactericida procede de la inhibición de la síntesis de la pared bacteriana. Se une a las proteínas fijadoras de penicilina, las PBP, enzimas que ensamblan el peptidoglicano, el armazón que da rigidez a la pared. Su mayor afinidad recae en varias de esas proteínas. El efecto letal se debe a la unión a las PBP 2 y 1B, que bloquea la transpeptidación, el paso que cierra la malla de la pared. Privada de ese armazón, la bacteria ya no resiste su propia presión interna y muere.

El medicamento asocia el imipenem con la cilastatina, que no tiene actividad antibacteriana propia. La cilastatina inhibe la dehidropeptidasa-I del riñón, la enzima que de otro modo degradaría el imipenem, y mantiene así concentraciones urinarias activas. El imipenem presenta además una fuerte estabilidad frente a las betalactamasas, tanto las penicilinasas como las cefalosporinasas producidas por bacterias grampositivas y gramnegativas. Esta resistencia a las enzimas de defensa bacterianas amplía su espectro de acción.

El imipenem-cilastatina trata infecciones bacterianas graves. Las indicaciones abarcan las vías respiratorias bajas, las infecciones urinarias, intraabdominales y ginecológicas, las septicemias, las infecciones de los huesos y las articulaciones, las de la piel y los tejidos blandos, así como las endocarditis. Este amplio abanico corresponde a un antibiótico de amplio espectro, reservado para situaciones en las que la infección es grave o difícil de tratar.

Su uso corresponde la mayoría de las veces al ámbito hospitalario, a veces cuando otros antibióticos no bastan o el germen es resistente. El medicamento no está indicado en la meningitis: su difusión y su perfil no convienen a esa localización. La elección del imipenem responde por tanto a una infección concreta, identificada por el médico, y no a una prescripción de primera línea para infecciones corrientes.

El imipenem-cilastatina se administra por perfusión intravenosa, nunca por inyección rápida directa en la vena. Una dosis de 500 mg se perfunde en 20 a 30 minutos, una dosis de 1000 mg en 40 a 60 minutos, por lo general cada 6 a 8 horas. Para ciertas formas existe una administración intramuscular cada 12 horas. El ritmo de las perfusiones lo fija el equipo asistencial y se sigue de cerca durante el tratamiento.

Como el medicamento se administra por vía inyectable, no interactúa con las comidas: el régimen alimentario habitual continúa, salvo indicación contraria del médico. La semivida plasmática es de alrededor de una hora tanto para el imipenem como para la cilastatina, y cerca del 70 por ciento del imipenem se recupera en la orina en diez horas. La regularidad de las dosis mantiene el antibiótico en un nivel eficaz. No se acorta ni se interrumpe el tratamiento por iniciativa propia, aunque los signos de la infección disminuyan, porque una interrupción prematura favorece la recaída y las resistencias.

En el adulto, los efectos adversos notificados en los ensayos clínicos y sus frecuencias son los siguientes: flebitis o tromboflebitis en el punto de perfusión en el 3,1 por ciento de los casos, náuseas 2,0 por ciento, diarrea 1,8 por ciento, vómitos 1,5 por ciento, erupción cutánea 0,9 por ciento, fiebre 0,5 por ciento, convulsiones 0,4 por ciento e hipotensión 0,4 por ciento. Los trastornos digestivos y la reacción venosa local figuran entre los efectos notificados con mayor frecuencia.

El riesgo de convulsiones depende del terreno. En el lactante desde el nacimiento hasta los 3 meses, se notificaron con una frecuencia del 5,9 por ciento, muy por encima del 0,4 por ciento del adulto, y la afectación del sistema nervioso central forma parte de los efectos vigilados. Una diarrea grave, con heces acuosas o sanguinolentas, puede además aparecer hasta dos meses, o incluso más, tras la interrupción del tratamiento: esta colitis asociada a los antibióticos exige una consulta médica urgente.

Varias asociaciones exigen prudencia. Con el ácido valproico o el divalproex, el imipenem-cilastatina hace caer la concentración de valproato por debajo del umbral terapéutico, lo que expone a convulsiones de escape: la asociación está desaconsejada. Se han notificado convulsiones generalizadas con el ganciclovir, cuyo uso concomitante debe evitarse salvo que el beneficio supere al riesgo. El probenecid, por su parte, aumenta las concentraciones plasmáticas y alarga la semivida del imipenem, de modo que su administración conjunta no se recomienda.

El tratamiento se acompaña de un seguimiento biológico. Los ensayos mostraron variaciones electrolíticas: descenso del sodio sérico, aumento del potasio y del cloruro. También se observan elevaciones de las enzimas hepáticas, ALT, AST, fosfatasas alcalinas y bilirrubina, una eosinofilia, una prueba de Coombs que puede volverse positiva, así como un aumento de la urea y la creatinina. Estos parámetros justifican controles sanguíneos regulares, que permiten ajustar el manejo y vigilar el riñón y el hígado.