Rifampicina

La rifampicina è un antibiotico che mira al cuore della macchina batterica: l’RNA polimerasi DNA-dipendente, l’enzima che ricopia il DNA in RNA. Legandosi ad essa, la rifampicina blocca la sintesi dell’RNA, sia ostacolando fisicamente l’uscita del trascritto di RNA nascente, sia riducendo l’affinità dell’enzima per i trascritti brevi. Privato del suo RNA, il batterio non può più fabbricare le proprie proteine e muore.

Questo bersaglio appartiene unicamente al mondo microbico: la rifampicina agisce sull’RNA polimerasi dei batteri e non sull’enzima equivalente delle cellule umane. Questa selettività spiega la sua azione battericida, vale a dire che uccide il germe invece di limitarsi a frenarne la crescita. Su Mycobacterium tuberculosis, resta attiva sia sui batteri annidati all’interno delle cellule sia su quelli rimasti all’esterno.

Le indicazioni approvate ruotano anzitutto intorno alla tubercolosi, nelle sue due forme, attiva e latente, dove la rifampicina occupa un posto centrale del trattamento. Serve anche a eliminare il portatore asintomatico di Neisseria meningitidis, il batterio responsabile di alcune meningiti, nelle persone che lo ospitano nella gola senza essere malate.

Al di fuori dell’autorizzazione all’immissione in commercio, la rifampicina viene talvolta impiegata contro la lebbra, contro alcune infezioni da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) e per alleviare il prurito, quel prurito tenace delle malattie del fegato con ritenzione di bile. La scelta della molecola, della sua dose e della sua durata spetta al medico, in funzione dell’infezione trattata.

La rifampicina si assume a digiuno, con un grande bicchiere d’acqua, un’ora prima o due ore dopo un pasto, perché il cibo ne riduce l’assorbimento. La sua emivita allo stato stazionario è breve, da due a tre ore, il che rende importante la regolarità delle assunzioni per mantenere un livello efficace. Non la si interrompe di propria iniziativa, anche se ci si sente meglio: un trattamento abbreviato lascia al germe una possibilità di sopravvivere e di diventare resistente.

Un effetto visibile sorprende spesso all’inizio: il farmaco colora in modo temporaneo l’urina, il sudore, la saliva, le lacrime e le feci di giallo, rosso-arancio o marrone. Questo fenomeno è privo di gravità e scompare alla sospensione. Le lenti a contatto morbide portate durante il trattamento possono invece tingersi di rosso in modo permanente, il che invita a preferire gli occhiali durante questo periodo.

Il fegato è l’organo da sorvegliare in via prioritaria. Un trattamento prolungato si accompagna a innalzamenti minori e transitori delle transaminasi sieriche nel 10-20% dei pazienti, anomalie di laboratorio che in genere non impongono né aggiustamento della dose né sospensione. Più raramente, la rifampicina provoca un danno epatico clinicamente manifesto, con ittero, che può essere grave o addirittura mortale, e il cui esordio si verifica tipicamente da una a sei settimane dopo l’inizio del trattamento. Peraltro, la bilirubina sierica sale spesso durante i primi giorni per poi ridiscendere: questo fenomeno transitorio traduce un ostacolo al trasporto della bilirubina nel fegato, e non una lesione delle cellule epatiche.

Altri effetti non dipendono dalla dose e derivano da reazioni di ipersensibilità: orticaria, sindrome simil-influenzale, calo delle piastrine (trombocitopenia), distruzione dei globuli rossi (emolisi) e danno renale. Al contrario, i disturbi digestivi e la colorazione arancione dei liquidi corporei sono invece dose-dipendenti. Ogni segno insolito, febbre, ittero, eruzione cutanea o stanchezza marcata, va segnalato senza indugio al medico.

Un trattamento prolungato con rifampicina può portare a una carenza di vitamina D, e persino a un’osteomalacia, quel rammollimento osseo legato alla mancanza di vitamina D, in particolare nelle persone le cui riserve erano già marginali. La rifampicina attiva un recettore nucleare, il PXR (pregnane X receptor), chiamato anche SXR, che funge da sensore dei farmaci e degli xenobiotici nella cellula.

Il modo in cui questa attivazione si traduce in una perdita di vitamina D resta dibattuto. Secondo una prima ipotesi, il PXR aumenterebbe la produzione della 25-idrossivitamina D3-24-idrossilasi, o CYP24, un enzima mitocondriale che inattiva i metaboliti della vitamina D (Pascussi, 2005). Altri lavori escludono questa via e affidano piuttosto questo catabolismo al CYP3A4 (Zhou, 2006). Il risultato netto, però, è costante: con la rifampicina, la vitamina D si inattiva più in fretta e le sue riserve possono esaurirsi nel corso delle settimane di trattamento.

La rifampicina è un induttore potente dei citocromi P450, quegli enzimi del fegato che metabolizzano i farmaci (CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, CYP2C8, CYP1A2). Stimolandoli, accelera l’eliminazione di numerosi trattamenti e ne abbassa fortemente le concentrazioni: statine, anticoagulanti, oppioidi e contraccettivi orali figurano tra i più interessati. Questa riduzione di efficacia dei contraccettivi ormonali impone di aggiungere un altro metodo di contraccezione per tutta la durata del trattamento. Ogni associazione di farmaci merita di essere verificata dal medico o dal farmacista.

Il monitoraggio biologico si basa soprattutto sulla sorveglianza degli esami epatici, in particolare le transaminasi, poiché i loro innalzamenti sono frequenti e poiché il danno epatico manifesto, benché raro, può essere grave. Un aumento transitorio della bilirubina all’inizio del trattamento è atteso e non traduce da solo una sofferenza del fegato. Questo quadro di monitoraggio permette di individuare precocemente le rare complicanze e di adattare la gestione se necessario.