Rifampicina

La rifampicina es un antibiótico que apunta al corazón de la maquinaria bacteriana: la ARN polimerasa dependiente de ADN, la enzima que copia el ADN en ARN. Al fijarse a ella, la rifampicina bloquea la síntesis del ARN, ya sea obstruyendo físicamente la salida del transcrito de ARN naciente, ya sea reduciendo la afinidad de la enzima por los transcritos cortos. Privada de su ARN, la bacteria ya no puede fabricar sus proteínas y muere.

Esta diana pertenece únicamente al mundo microbiano: la rifampicina actúa sobre la ARN polimerasa de las bacterias y no sobre la enzima equivalente de las células humanas. Esta selectividad explica su acción bactericida, es decir, que mata al germen en lugar de solo frenar su crecimiento. Sobre Mycobacterium tuberculosis, permanece activa tanto sobre las bacterias alojadas dentro de las células como sobre las que quedan fuera.

Las indicaciones aprobadas giran en primer lugar en torno a la tuberculosis, en sus dos formas, activa y latente, donde la rifampicina ocupa un lugar central del tratamiento. También sirve para eliminar el portador asintomático de Neisseria meningitidis, la bacteria responsable de ciertas meningitis, en las personas que la albergan en la garganta sin estar enfermas.

Fuera de la autorización de comercialización, la rifampicina se emplea a veces contra la lepra, contra ciertas infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) y para aliviar el prurito, ese picor tenaz de las enfermedades del hígado con retención de bilis. La elección del fármaco, de su dosis y de su duración corresponde al médico, según la infección tratada.

La rifampicina se toma en ayunas, con un vaso grande de agua, una hora antes o dos horas después de una comida, porque los alimentos reducen su absorción. Su semivida en estado de equilibrio es corta, de dos a tres horas, lo que hace importante la regularidad de las tomas para mantener una concentración eficaz. No se interrumpe por iniciativa propia, aunque uno se sienta mejor: un tratamiento acortado deja al germen una posibilidad de sobrevivir y de volverse resistente.

Un efecto visible sorprende a menudo al principio: el medicamento colorea de forma temporal la orina, el sudor, la saliva, las lágrimas y las heces de amarillo, rojo anaranjado o marrón. Este fenómeno es benigno y desaparece al suspenderlo. En cambio, las lentes de contacto blandas usadas durante el tratamiento pueden teñirse de rojo de forma permanente, lo que invita a preferir las gafas durante este periodo.

El hígado es el órgano que hay que vigilar en primer lugar. Un tratamiento prolongado se acompaña de elevaciones menores y transitorias de las transaminasas séricas en el 10 al 20 % de los pacientes, anomalías de laboratorio que en general no imponen ni ajuste de dosis ni suspensión. Con menor frecuencia, la rifampicina provoca una afectación hepática clínicamente manifiesta, con ictericia, que puede ser grave e incluso mortal, y cuyo inicio se produce típicamente de una a seis semanas después de instaurar el tratamiento. Por otra parte, la bilirrubina sérica sube a menudo durante los primeros días y luego vuelve a bajar: este fenómeno transitorio traduce una dificultad del transporte de la bilirrubina en el hígado, y no una lesión de las células hepáticas.

Otros efectos no dependen de la dosis y corresponden a reacciones de hipersensibilidad: urticaria, síndrome pseudogripal, caída de las plaquetas (trombocitopenia), destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis) y afectación renal. A la inversa, los trastornos digestivos y la coloración anaranjada de los líquidos corporales sí dependen de la dosis. Todo signo inusual, fiebre, ictericia, erupción o cansancio marcado, se comunica sin demora al médico.

Un tratamiento prolongado con rifampicina puede conducir a una carencia de vitamina D, e incluso a una osteomalacia, ese reblandecimiento óseo ligado a la falta de vitamina D, en particular en las personas cuyas reservas ya eran marginales. La rifampicina activa un receptor nuclear, el PXR (receptor X de pregnano), también llamado SXR, que sirve de sensor de los fármacos y de los xenobióticos en la célula.

La manera en que esta activación se traduce en una pérdida de vitamina D sigue siendo objeto de debate. Según una primera pista, el PXR aumentaría la producción de la 25-hidroxivitamina D3-24-hidroxilasa, o CYP24, una enzima mitocondrial que inactiva los metabolitos de la vitamina D (Pascussi, 2005). Otros trabajos descartan esta vía y confían más bien este catabolismo al CYP3A4 (Zhou, 2006). El resultado neto, sin embargo, es constante: con rifampicina, la vitamina D se inactiva más deprisa y sus reservas pueden agotarse a lo largo de las semanas de tratamiento.

La rifampicina es un inductor potente de los citocromos P450, esas enzimas del hígado que metabolizan los medicamentos (CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, CYP2C8, CYP1A2). Al estimularlos, acelera la eliminación de numerosos tratamientos y reduce fuertemente sus concentraciones: las estatinas, los anticoagulantes, los opioides y los anticonceptivos orales figuran entre los más afectados. Esta disminución de la eficacia de los anticonceptivos hormonales obliga a añadir otro método anticonceptivo durante toda la duración del tratamiento. Toda asociación de medicamentos merece ser verificada por el médico o el farmacéutico.

El seguimiento biológico se basa sobre todo en la vigilancia de la función hepática, en particular las transaminasas, ya que sus elevaciones son frecuentes y que la afectación hepática manifiesta, aunque rara, puede ser grave. Un aumento transitorio de la bilirrubina al inicio del tratamiento es esperable y no traduce por sí solo un sufrimiento del hígado. Este marco de seguimiento permite detectar pronto las raras complicaciones y ajustar el manejo si es necesario.