Rifampicin

Rifampicin ist ein Antibiotikum, das den Kern der bakteriellen Maschinerie ins Visier nimmt: die DNA-abhängige RNA-Polymerase, das Enzym, das die DNA in RNA umschreibt. Indem es sich daran bindet, blockiert Rifampicin die RNA-Synthese, entweder durch das physische Versperren des Austritts des entstehenden RNA-Transkripts oder durch die Verringerung der Affinität des Enzyms für kurze Transkripte. Ohne ihre RNA kann das Bakterium seine Proteine nicht mehr herstellen und stirbt.

Dieses Ziel gehört allein zur mikrobiellen Welt: Rifampicin wirkt auf die RNA-Polymerase der Bakterien und nicht auf das entsprechende Enzym der menschlichen Zellen. Diese Selektivität erklärt seine bakterizide Wirkung, das heißt, es tötet den Erreger ab, statt nur sein Wachstum zu bremsen. Gegen Mycobacterium tuberculosis bleibt es sowohl gegen die im Inneren der Zellen befindlichen Bakterien als auch gegen die außerhalb verbliebenen wirksam.

Die zugelassenen Indikationen drehen sich zunächst um die Tuberkulose, in ihren beiden Formen, aktiv und latent, wo Rifampicin einen zentralen Platz in der Behandlung einnimmt. Es dient auch dazu, die asymptomatische Trägerschaft von Neisseria meningitidis zu beseitigen, dem Bakterium, das für bestimmte Hirnhautentzündungen verantwortlich ist, bei Personen, die es im Rachen beherbergen, ohne krank zu sein.

Außerhalb der Zulassung wird Rifampicin manchmal gegen Lepra eingesetzt, gegen bestimmte Infektionen mit methicillinresistentem Staphylococcus aureus (MRSA) und zur Linderung des Pruritus, jenes hartnäckigen Juckreizes bei Lebererkrankungen mit Gallenstau. Die Wahl des Wirkstoffs, seiner Dosis und seiner Dauer obliegt dem Arzt, je nach der behandelten Infektion.

Rifampicin wird nüchtern eingenommen, mit einem großen Glas Wasser, eine Stunde vor oder zwei Stunden nach einer Mahlzeit, denn Nahrung verringert seine Aufnahme. Seine Halbwertszeit im Gleichgewichtszustand ist kurz, zwei bis drei Stunden, was die Regelmäßigkeit der Einnahme wichtig macht, um einen wirksamen Spiegel aufrechtzuerhalten. Man setzt es nicht aus eigenem Antrieb ab, selbst wenn man sich besser fühlt: eine verkürzte Behandlung lässt dem Erreger eine Chance zu überleben und resistent zu werden.

Eine sichtbare Wirkung überrascht zu Beginn oft: das Medikament färbt vorübergehend den Urin, den Schweiß, den Speichel, die Tränen und den Stuhl gelb, rot-orange oder braun. Dieses Phänomen ist harmlos und verschwindet nach dem Absetzen. Weiche Kontaktlinsen, die während der Behandlung getragen werden, können sich hingegen dauerhaft rot verfärben, was dazu einlädt, in dieser Zeit die Brille zu bevorzugen.

Die Leber ist das Organ, das vorrangig zu überwachen ist. Eine längere Behandlung geht bei 10 bis 20 % der Patienten mit geringfügigen und vorübergehenden Erhöhungen der Serumtransaminasen einher, Laborabweichungen, die in der Regel weder eine Dosisanpassung noch einen Abbruch erfordern. Seltener verursacht Rifampicin eine klinisch offenkundige Leberschädigung, mit Gelbsucht, die schwer oder sogar tödlich sein kann und deren Beginn typischerweise ein bis sechs Wochen nach Einleitung der Behandlung auftritt. Darüber hinaus steigt das Serumbilirubin oft in den ersten Tagen an und sinkt dann wieder: dieses vorübergehende Phänomen spiegelt eine Behinderung des Bilirubintransports in der Leber wider und keine Schädigung der Leberzellen.

Andere Wirkungen hängen nicht von der Dosis ab und beruhen auf Überempfindlichkeitsreaktionen: Nesselsucht, grippeähnliches Syndrom, Abfall der Blutplättchen (Thrombozytopenie), Zerstörung der roten Blutkörperchen (Hämolyse) und Nierenschädigung. Umgekehrt sind die Verdauungsstörungen und die orange Färbung der Körperflüssigkeiten dosisabhängig. Jedes ungewöhnliche Zeichen, Fieber, Gelbsucht, Hautausschlag oder ausgeprägte Müdigkeit, ist dem Arzt unverzüglich zu melden.

Eine längere Behandlung mit Rifampicin kann zu einem Vitamin-D-Mangel führen, ja sogar zu einer Osteomalazie, jener Knochenerweichung, die mit dem Mangel an Vitamin D verbunden ist, insbesondere bei Personen, deren Reserven bereits knapp waren. Rifampicin aktiviert einen Kernrezeptor, den PXR (Pregnan-X-Rezeptor), auch SXR genannt, der als Sensor für Arzneimittel und Xenobiotika in der Zelle dient.

Wie sich diese Aktivierung in einen Verlust von Vitamin D niederschlägt, bleibt umstritten. Einer ersten Vermutung zufolge würde der PXR die Produktion der 25-Hydroxyvitamin-D3-24-Hydroxylase, oder CYP24, steigern, eines mitochondrialen Enzyms, das die Metaboliten des Vitamins D inaktiviert (Pascussi, 2005). Andere Arbeiten schließen diesen Weg aus und vertrauen diesen Katabolismus eher dem CYP3A4 an (Zhou, 2006). Das Nettoergebnis jedoch ist beständig: unter Rifampicin wird das Vitamin D schneller inaktiviert und seine Reserven können sich im Lauf der Behandlungswochen erschöpfen.

Rifampicin ist ein starker Induktor der Cytochrome P450, jener Leberenzyme, die Arzneimittel verstoffwechseln (CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, CYP2C8, CYP1A2). Indem es sie anregt, beschleunigt es die Ausscheidung zahlreicher Behandlungen und senkt ihre Konzentrationen stark: Statine, Antikoagulanzien, Opioide und orale Verhütungsmittel gehören zu den am stärksten betroffenen. Diese verminderte Wirksamkeit der hormonellen Verhütungsmittel macht es erforderlich, während der gesamten Behandlungsdauer eine andere Verhütungsmethode hinzuzufügen. Jede Arzneimittelkombination verdient es, vom Arzt oder Apotheker überprüft zu werden.

Die biologische Überwachung beruht vor allem auf der Kontrolle der Leberwerte, insbesondere der Transaminasen, da ihre Erhöhungen häufig sind und da die offenkundige Leberschädigung, wenngleich selten, schwerwiegend sein kann. Ein vorübergehender Anstieg des Bilirubins zu Beginn der Behandlung ist zu erwarten und deutet für sich allein nicht auf ein Leiden der Leber hin. Dieser Überwachungsrahmen erlaubt es, die seltenen Komplikationen früh zu erkennen und die Versorgung bei Bedarf anzupassen.