Teriparatida

La teriparatida es un fragmento recombinante de la hormona paratiroidea humana, su porción activa 1-34. Se une al receptor de PTH de tipo 1, el PTH1R, un receptor acoplado a proteínas G presente en la superficie de los osteoblastos, los osteocitos y células del riñón. Al fijarse en él, activa en el interior de la célula las vías de señalización Gs y Gq, que desencadenan la respuesta ósea.

Su efecto depende sobre todo del ritmo de administración. Una única inyección al día, a dosis baja, estimula la formación de hueso más que su destrucción. Es lo contrario de una exposición continua a la hormona paratiroidea, como en el hiperparatiroidismo, que en su caso favorece la resorción ósea. A nivel molecular, la teriparatida aumenta factores pro-osteoblásticos como el IGF-1 y el FGF2, levanta el freno que la esclerostina ejerce sobre la vía Wnt/beta-catenina, y eleva el factor de transcripción Runx2, que orienta las células hacia el linaje de los osteoblastos.

La teriparatida se dirige a las formas graves de osteoporosis, cuando el riesgo de fractura es elevado. Está indicada en la mujer posmenopáusica con alto riesgo de fractura, en el hombre con osteoporosis primaria o vinculada a un déficit hormonal, y en la osteoporosis provocada por los corticoides. El prospecto describe una estimulación de la formación de hueso nuevo en las superficies trabeculares y corticales, mediante una acción preferente sobre los osteoblastos más que sobre los osteoclastos.

Esta reconstrucción se traduce en menos fracturas. En el ensayo pivotal en la mujer posmenopáusica, el riesgo de nueva fractura vertebral pasó del 14,3 % con placebo al 5,0 % con teriparatida, es decir, una reducción relativa de alrededor del 65 %. El riesgo de nueva fractura no vertebral por fragilidad bajó del 5,5 % al 2,6 %, es decir, una reducción relativa de alrededor del 53 %.

La posología recomendada es de 20 microgramos al día, en una única inyección subcutánea. Se aplica en el muslo o en la pared abdominal, cada día a un momento regular. La semivida sérica tras la inyección es de alrededor de una hora: el producto pasa rápido, y es justamente ese paso breve y repetido el que lleva el efecto anabólico. La regularidad de la toma cuenta, por tanto, más que el horario preciso.

Las primeras inyecciones se hacen sentado o tumbado, ya que puede aparecer una bajada de tensión al ponerse de pie, la hipotensión ortostática. El tratamiento no se interrumpe por iniciativa propia, ya que su beneficio se basa en la continuidad. Su duración está limitada: más allá de dos años en la vida de un paciente, solo se prolonga si el riesgo de fractura sigue siendo o vuelve a ser elevado.

La mayoría de los efectos notificados se mantienen cercanos a lo que observa el grupo placebo. Sobre 691 pacientes por brazo a la dosis de 20 microgramos, se registran dolores en el 21,3 % (frente al 20,5 %), dolores articulares en el 10,1 % (frente al 8,4 %), náuseas en el 8,5 % (frente al 6,7 %), mareos en el 8,0 % (frente al 5,4 %), fatiga en el 8,7 % (frente al 6,8 %). Dos efectos destacan algo más: los calambres en las piernas, 2,6 % frente al 1,3 %, y el síncope, 2,6 % frente al 1,4 %.

El efecto biológico más característico es un aumento pasajero de la calcemia, en las cuatro a seis horas siguientes a la inyección. Afectó al 11 % de las mujeres y al 6 % de los hombres tratados, frente al 2 % y al 0 % con placebo. Esta hipercalcemia es la mayoría de las veces leve y transitoria, y solo se vuelve persistente en alrededor del 3 % de los pacientes a 20 microgramos al día. La teriparatida también eleva la uricemia: el 3 % de los pacientes superaban el límite alto de la normalidad frente al 1 % con placebo, sin aumento de los casos de gota, de dolores articulares o de cálculos urinarios.

El hueso que la teriparatida fabrica necesita calcio y vitamina D para mineralizarse. En los ensayos, todas las mujeres recibían cada día 1000 mg de calcio y al menos 400 UI de vitamina D, y este aporte suficiente se recomienda durante todo el tratamiento. La teriparatida aumenta la excreción urinaria de calcio, pero la frecuencia de la hipercalciuria observada en los ensayos se mantuvo comparable a la del placebo. Sobre el fósforo, los estudios a dosis única muestran una eliminación urinaria pasajera y un descenso leve y transitorio del nivel en sangre, sin que apareciera ninguna hipofosfatemia en los ensayos clínicos.

El aporte de calcio se gestiona en función de la calcemia. Si esta se eleva bajo tratamiento, la conducta es reducir primero el calcio aportado por los complementos antes de ajustar la dosis de teriparatida. La alimentación sigue siendo el medio más sencillo de proporcionar de forma regular el calcio que el hueso necesita, y la vitamina D viene también de la exposición al sol.

Una interacción exige una atención particular: en los pacientes tratados con digoxina, el aumento pasajero de la calcemia puede favorecer una toxicidad de este medicamento del corazón, cuyos signos deben vigilarse. El seguimiento biológico de la teriparatida comprende una determinación del calcio en sangre y en orina antes de empezar, una calcemia de control al mes y luego según el criterio clínico, una medición de la densidad mineral ósea al año, y la posibilidad de seguir marcadores del remodelado óseo como el P1NP.

Sobre la seguridad a largo plazo, se observó una mayor incidencia de osteosarcoma en la rata tratada, pero este exceso de riesgo no se encontró en los estudios de observación en el ser humano, y los datos más allá de dos años de uso siguen siendo limitados. Esa es la razón por la que la duración del tratamiento está delimitada y su mantenimiento se reevalúa en función del riesgo de fractura.