Ácido zoledrónico

El ácido zoledrónico pertenece a la familia de los bisfosfonatos. Su diana en el hueso es el osteoclasto, la célula encargada de degradar el tejido óseo viejo. Dentro de esta célula, bloquea una enzima concreta, la farnesil pirofosfato sintasa, que pertenece a la vía del mevalonato. Esta enzima fabrica moléculas indispensables para la supervivencia y el trabajo del osteoclasto.

Al bloquear esta enzima, el medicamento impide la prenilación de pequeñas proteínas GTPasas que el osteoclasto necesita para funcionar. Privada de estas proteínas, la célula ya no puede degradar el hueso mineralizado y acaba entrando en apoptosis, su muerte programada. La resorción ósea se ralentiza, la pérdida de masa ósea se invierte y el esqueleto se refuerza.

El ácido zoledrónico está indicado en el tratamiento y la prevención de la osteoporosis de la mujer posmenopáusica, en el aumento de la masa ósea en el hombre, en la osteoporosis provocada por los corticoides y en la enfermedad ósea de Paget. El punto común de estas situaciones es un hueso que se degrada más rápido de lo que se reconstruye, lo que lo expone a las fracturas.

Su beneficio se estableció mediante el ensayo HORIZON (Black y cols., New England Journal of Medicine, 2007). En la mujer posmenopáusica con osteoporosis, una perfusión anual de 5 mg reduce a lo largo de 3 años el riesgo de fracturas vertebrales en un 70 por ciento y el riesgo de fracturas de cadera en un 41 por ciento frente al placebo, pasando la cadera de 2,5 a 1,4 por ciento de eventos.

El ácido zoledrónico se administra por perfusión intravenosa de 5 mg, durante un mínimo de 15 minutos, en un entorno asistencial. El ritmo es de una perfusión al año para tratar la osteoporosis y de una perfusión cada 2 años para la prevención. Al ser la vía intravenosa, la toma no depende de las comidas ni de un horario diario.

Una sola inyección actúa durante mucho tiempo. La eliminación de la sangre se produce en tres fases, con una semivida terminal de 146 horas, y el 39 por ciento de la dosis se elimina sin cambios por la orina en 24 horas. El resto se fija en el hueso y luego se libera muy lentamente a la circulación, lo que explica la larga duración de acción y el ritmo espaciado de las perfusiones. El ritmo anual mantiene esta impregnación ósea de una perfusión a la siguiente.

El efecto más frecuente es una reacción llamada de fase aguda, que aparece en los días siguientes a la perfusión y se asemeja a un estado gripal pasajero: fiebre, dolores articulares y musculares, dolores de cabeza. Se atenúa en unos días y disminuye en las perfusiones siguientes. En el conjunto del seguimiento de 3 años, los efectos adversos notificados con mayor frecuencia en el ensayo de osteoporosis son las artralgias en el 23,8 por ciento de los pacientes, la fiebre en el 17,9 por ciento, las cefaleas en el 12,4 por ciento, las mialgias en el 11,7 por ciento y el síndrome seudogripal en el 8,8 por ciento.

Un descenso notable de la calcemia, por debajo de 7,5 mg/dL, afectó a aproximadamente el 0,2 por ciento de los pacientes, sin que se observara ninguna forma sintomática, lo que justifica corregir toda hipocalcemia antes de la primera perfusión. Se han notificado dos efectos raros pero graves con los bisfosfonatos, entre ellos el ácido zoledrónico: la osteonecrosis de la mandíbula y las fracturas femorales atípicas, de baja energía. Un dolor de muslo o de ingle debe llevar a evaluar una fractura femoral incompleta.

El medicamento frena la destrucción del hueso, pero la reconstrucción exige materia prima. Durante el tratamiento se requiere una suplementación: al menos 1200 mg de calcio y de 800 a 1000 UI de vitamina D al día en la osteoporosis. Sin estos aportes, el beneficio sobre la solidez ósea no puede expresarse plenamente.

Esta base debe estar presente incluso antes de la primera perfusión. Una hipocalcemia y una carencia de vitamina D deben corregirse eficazmente antes de iniciar el tratamiento, ya que el ácido zoledrónico tiende a hacer descender la calcemia. La alimentación es el medio más sencillo y más duradero de mantener estas reservas, como complemento de lo que el médico pueda prescribir.

La función renal se vigila antes de cada perfusión, mediante una determinación de la creatinina sérica y un cálculo del aclaramiento según la fórmula de Cockcroft-Gault. El medicamento está contraindicado en caso de hipocalcemia, de aclaramiento de creatinina inferior a 35 mL/min y de insuficiencia renal aguda. Este control condiciona la luz verde de cada inyección anual.

Algunas asociaciones exigen prudencia. Los demás medicamentos tóxicos para el riñón, como los antiinflamatorios no esteroideos, se suman al riesgo renal. Los diuréticos del asa aumentan el riesgo de hipocalcemia, y los aminoglucósidos pueden prolongar el descenso de la calcemia. Comunicar el conjunto de los propios tratamientos permite al médico ajustar el seguimiento biológico.