Cicletanina

La cicletanina es un antihipertensivo particular: pertenece a la familia de las furopiridinas y no es un verdadero diurético tiazídico, aunque a menudo se la clasifique cerca de ellos. Su efecto diurético y natriurético, es decir, el aumento de la eliminación de sodio y agua por la orina, proviene de un metabolito activo formado en el organismo. Este metabolito actúa sobre el riñón, en el túbulo contorneado distal.

Allí inhibe un transportador llamado intercambiador de aniones Cl-/HCO3- dependiente del sodio, situado en el polo apical de la célula. Este sitio de acción es distinto del de los diuréticos tiazídicos clásicos, que bloquean el cotransportador sodio-cloro. Al frenar la reabsorción de la sal, la cicletanina aumenta su eliminación, lo que contribuye a hacer bajar la presión arterial.

La cicletanina no se limita a actuar sobre el riñón: también dilata los vasos. Esta vasodilatación pasa por varias vías. Estimula la síntesis, en la pared vascular, de prostaglandinas entre ellas la prostaciclina, un potente relajante. Inhibe además las fosfodiesterasas del GMP cíclico de bajo Km, lo que prolonga la señal de relajación, y bloquea los canales de calcio, lo que reduce la contracción del músculo liso.

Los trabajos experimentales precisan este cuadro. En la aorta de rata, la cicletanina produce una relajación dependiente del endotelio a través de la vía de la ciclooxigenasa (prostaciclina) y la de la NO sintasa, y una relajación independiente del endotelio por apertura de los canales de potasio a mayor concentración. En otro modelo, el de las células endoteliales sinusoidales del hígado, aumenta la fosforilación de la eNOS en la serina 1177 y la producción de monóxido de nitrógeno, a través de las vías de señalización Akt y MAP quinasa/Erk. En la rata hipertensa DOCA-sal, su efecto antihipertensivo está ligado a un aumento de la prostaciclina y a un descenso del tono simpático, y un pretratamiento con indometacina, que bloquea la síntesis de prostaglandinas, atenúa su efecto hipotensor agudo.

La cicletanina sirve para el tratamiento de la hipertensión arterial. Combina dos palancas, la eliminación de la sal por el riñón y la dilatación de los vasos, que concurren ambas a bajar la presión. Es esta doble acción la que la distingue de un diurético puramente renal.

Su farmacocinética esclarece la forma en que se comporta en el cuerpo. Tras una toma oral, la absorción es rápida, con un pico plasmático alcanzado hacia las 0,65 horas. El medicamento está fuertemente unido a las proteínas del plasma (90 %), su volumen de distribución es de unos 37 litros, y su semivida de eliminación se sitúa alrededor de 6 a 8 horas, con mediciones que van de 4,76 a casi 18 horas según las personas. La eliminación es mixta, a la vez renal y hepática: la parte excretada sin cambios en la orina es insignificante (0,4 %), y el medicamento se transforma sobre todo por glucuronidación y sulfatación, en proporciones cercanas a cerca del 24 % cada una.

Como los demás medicamentos que aumentan la producción de orina, la cicletanina se toma por lo general por la mañana: una toma matinal evita despertarse por la noche para orinar. Lo más importante es la regularidad, una toma cada día a la misma hora, porque es la constancia la que mantiene la presión bajo control a lo largo del tiempo.

La hipertensión no se siente: uno puede encontrarse perfectamente bien con la tensión elevada. No hay que interrumpir, por tanto, el tratamiento por iniciativa propia, incluso cuando las cifras son buenas, porque lo son precisamente gracias al medicamento. Toda modificación se decide con el médico, que ajusta la dosis y vigila la tensión.

Al modificar el trabajo del riñón, la cicletanina puede hacer bajar dos parámetros de la sangre, el potasio y el sodio. Un estudio realizado en 68 trasplantados renales hipertensos tratados con cicletanina ofrece cifras concretas: una hipopotasemia, es decir, un potasio inferior a 3,5 mmol/L, apareció en 8 pacientes (11,8 %), y una hiponatremia, un sodio bajo, en 11 pacientes (16,2 %).

Estos descensos son reversibles cuando se actúa sobre ellos: en ese mismo estudio, 7 de las 8 hipopotasemias se corrigieron tras la retirada del medicamento. El potasio y el sodio son, pues, los dos valores a seguir mediante análisis de sangre. La alimentación sigue siendo un medio sencillo para sostener el aporte de potasio.

Al estar la cicletanina en parte eliminada por el riñón, el estado de la función renal cuenta. En caso de insuficiencia renal grave, su farmacocinética se modifica notablemente, con un alargamiento de la semivida y un riesgo de acumulación; los autores recomiendan reservar su empleo a los pacientes cuyo aclaramiento de creatinina sea de al menos 30 mL/min/1,73 m2. Una insuficiencia renal leve a moderada, por su parte, solo entraña modificaciones menores.

En cuanto a las interacciones, los antiinflamatorios no esteroideos merecen atención: la indometacina, que bloquea la síntesis de prostaglandinas, atenúa el efecto hipotensor de la cicletanina, una señal coherente con el papel de la prostaciclina en su acción. Un seguimiento regular de la tensión, de la función renal y de los minerales de la sangre permite ajustar el tratamiento con el paso del tiempo.