Fenofibrato

El fenofibrato pertenece a la familia de los fibratos. Actúa activando un receptor situado en el núcleo de las células, el PPAR-alfa (receptor alfa activado por proliferadores de peroxisomas), especialmente presente en el hígado. Una vez activado, este receptor aumenta la actividad de la lipoproteína lipasa, la enzima que descompone los triglicéridos que circulan por la sangre, y reduce la producción hepática de apolipoproteína C, una proteína que normalmente frena esa degradación. En paralelo, estimula la síntesis del HDL y refuerza la oxidación de los ácidos grasos a través de la acil-CoA sintetasa.

Al reducir las VLDL, las lipoproteínas que transportan los triglicéridos desde el hígado, el fenofibrato disminuye los triglicéridos plasmáticos en torno a un 30 a 60 por ciento. Su acción no se limita a los triglicéridos: también reduce el LDL y el colesterol total, al tiempo que hace subir el HDL. Este perfil lo distingue de las estatinas, que apuntan de forma prioritaria a la fabricación del colesterol, mientras que el fibrato trabaja sobre todo en la vertiente de los triglicéridos y de las lipoproteínas que los transportan.

El fenofibrato está aprobado por la FDA en tres situaciones: la hipertrigliceridemia, es decir, un exceso de triglicéridos en la sangre, la hipercolesterolemia primaria y la dislipidemia mixta, donde el colesterol y los triglicéridos están elevados al mismo tiempo. Responde así a anomalías lipídicas que las estatinas por sí solas no siempre corrigen, en particular cuando los triglicéridos se mantienen altos. Su efecto combinado, descenso del LDL, del colesterol total y de los triglicéridos, subida del HDL, lo convierte en una herramienta de corrección del perfil lipídico.

La prescripción busca devolver estas grasas circulantes hacia valores que protegen las arterias y, en las formas muy elevadas de triglicéridos, reducir un riesgo de pancreatitis que estos excesos marcados favorecen de forma reconocida. El médico elige el fenofibrato en función del perfil lipídico y del resto del tratamiento. Es una decisión que se inscribe en el tiempo: el efecto se mide en los análisis de sangre, no en las sensaciones, lo que explica que el tratamiento continúe incluso cuando nada se percibe en el día a día.

El fenofibrato se toma por vía oral, una vez al día. Para el comprimido de 145 mg, la exposición al ácido fenofíbrico, la forma activa, no difiere de manera significativa se esté en ayunas o durante una comida: se puede tomar por tanto con o sin alimento, según lo que ayude a no olvidarlo. La regularidad importa más que el momento preciso, porque el efecto depende de una concentración estable en la sangre.

La semivida del ácido fenofíbrico es de 20 a 23 horas, y el estado de equilibrio, el momento en que la concentración se estabiliza, se alcanza a los cinco días de toma regular. La molécula se une en un 99 por ciento a las proteínas del plasma y se elimina sobre todo por la orina, en torno a un 60 por ciento. Una dosis olvidada de vez en cuando no deshace el equilibrio, pero una interrupción decidida por cuenta propia hace subir de nuevo los lípidos sin señal de alarma: toda modificación se discute con el médico que sigue el perfil.

El hígado es el primer órgano a vigilar. En los ensayos controlados con placebo, aparecieron pruebas hepáticas anormales en el 8 por ciento de los pacientes con fenofibrato, frente al 1 por ciento con placebo. En detalle, la ALT se elevó en el 3 por ciento de los pacientes frente al 2 por ciento con placebo, y la AST en el 3 por ciento frente al 1 por ciento. La creatina fosfoquinasa (CPK), marcador del músculo, aumentó en el 3 por ciento frente al 1 por ciento con placebo, y se notificó una rinitis en el 2 por ciento frente al 1 por ciento. Estas diferencias, medidas en los análisis, guían el ritmo del seguimiento.

Otros efectos merecen conocerse. La creatininemia, reflejo de la función renal, puede subir con el fenofibrato y luego volver a su valor de partida tras la interrupción del tratamiento. Se han observado descensos leves a moderados de la hemoglobina, del hematocrito y del número de glóbulos blancos tras el inicio. Por último, el fenofibrato aumenta la excreción de colesterol en la bilis, lo que puede favorecer la formación de cálculos biliares, y se han notificado casos de pancreatitis: todo dolor abdominal intenso debe llevar a consultar.

Varias asociaciones exigen vigilancia. Combinado con una estatina, el fenofibrato aumenta el riesgo de miopatía y de rabdomiólisis, una lesión grave del músculo. Puede potenciar los anticoagulantes de tipo cumarínico como la warfarina, con alargamiento del INR, lo que obliga a vigilar este parámetro. Las resinas quelantes de los ácidos biliares reducen su absorción: hay que tomarlo al menos una hora antes, o de cuatro a seis horas después de la resina. Con la ciclosporina u otros inmunosupresores, el riesgo de toxicidad renal lleva a mantener la dosis eficaz más baja y a vigilar la función renal.

El seguimiento biológico enmarca este tratamiento. Comprende la función hepática (ALT, AST, bilirrubina total) al inicio y después de forma periódica, la función renal, la CPK, el hemograma y un perfil lipídico regular. El fenofibrato está contraindicado en caso de insuficiencia renal grave, definida por un aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min, de enfermedad hepática activa y de enfermedad de la vesícula biliar preexistente; una insuficiencia renal moderada obliga a adaptar la dosis. Este marco explica por qué el tratamiento se acompaña de extracciones de sangre regulares.

El fenofibrato desplaza un marcador preciso de la sangre: la homocisteína. Bajo tratamiento, este aminoácido aumenta, con una subida de alrededor del 44 por ciento observada en un estudio publicado en el Lancet. Esta subida es propia del fenofibrato, mientras que el gemfibrozilo no la provoca, y una comparación directa con la atorvastatina y la simvastatina mostró que, entre estas moléculas, solo el fenofibrato eleva la homocisteína de forma significativa.

El organismo dispone de una vía para reciclar la homocisteína: la reconvierte en metionina, una reacción que se apoya en el folato, la vitamina B9, con el concurso de la vitamina B12. Cuando falta folato, la homocisteína se acumula. Se encuentra en las verduras de hoja verde como las espinacas y el brócoli, en las legumbres y en los cítricos como la naranja. Este folato sigue siendo frágil: sensible al calor, pierde gran parte de su contenido con la cocción prolongada. El folato sostiene esta vía de reciclaje; cuando el plato tiene dificultades para cubrir la necesidad, un aporte dirigido cobra sentido, además de su tratamiento, nunca en su lugar.