Fluvastatina

La fluvastatina pertenece a la familia de las estatinas. Bloquea la HMG-CoA reductasa, la enzima que gobierna la etapa limitante de la fabricación del colesterol en el hígado: la conversión del 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A en mevalonato, primer eslabón de esta vía de síntesis. Es un inhibidor llamado competitivo, lo que significa que ocupa el lugar del sustrato en la enzima y frena así la reacción.

Privado de una parte de su producción interna, el hígado reacciona fabricando más receptores de LDL en su superficie. Estos receptores captan las partículas de LDL que circulan por la sangre y las retiran de la circulación. Ese LDL es el que se infiltra en la pared de las arterias y forma allí placas de ateroma, origen del infarto y del ictus. Al reducir su concentración, la fluvastatina actúa sobre el mecanismo mismo de la aterosclerosis.

La fluvastatina está indicada en la hipercolesterolemia primaria y la dislipidemia mixta, como complemento del régimen alimentario. Se dirige por tanto a las personas cuyo nivel de colesterol permanece elevado a pesar de las medidas de higiene de vida, y viene a reforzar esas medidas en lugar de sustituirlas. También se prescribe en la hipercolesterolemia familiar heterocigota en el niño de 10 a 16 años, una forma de origen genético en la que el colesterol está elevado desde la más temprana edad.

Por último, se utiliza en prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria. En este caso, el objetivo ya no es solo corregir una cifra: se trata de evitar la recurrencia de un accidente cardíaco en personas cuyas arterias ya están afectadas. La reducción del LDL obtenida con el tratamiento ralentiza la progresión de las placas y disminuye ese riesgo de un nuevo evento.

La fluvastatina tiene una farmacocinética rápida: su pico de concentración en la sangre se alcanza en menos de una hora tras la toma de la cápsula, su semivida de eliminación es de unas 3 horas y su biodisponibilidad absoluta es del orden del 24 %. La cápsula de liberación inmediata se toma por la noche. La forma de liberación prolongada, en cambio, puede tomarse en cualquier momento del día, lo que deja más flexibilidad.

La comida modifica la absorción: tomado con la comida de la noche, el medicamento ve su pico de concentración reducirse a la mitad, su exposición total bajar en torno al 11 % y su plazo de acción más que duplicarse. La regularidad de la toma cuenta por tanto tanto como el momento elegido. El beneficio sobre el colesterol depende de un tratamiento mantenido en el tiempo: interrumpir la estatina por iniciativa propia hace que el LDL vuelva a subir, y toda modificación se decide con el médico que la prescribió.

En los ensayos clínicos, los efectos más a menudo notificados son de orden digestivo y neurológico. Las cefaleas afectan al 8,9 % de las personas con fluvastatina frente al 7,8 % con placebo, la dispepsia al 7,9 % frente al 3,2 %, el dolor abdominal al 4,9 % frente al 3,8 % y las náuseas al 3,2 % frente al 2,0 %. Las mialgias, esos dolores musculares a menudo temidos con las estatinas, afectan al 5,0 % de los pacientes frente al 4,5 % con placebo.

La afectación muscular, la miopatía, depende de la dosis y se manifiesta con dolores difusos o una sensibilidad muscular inexplicada; su forma más grave, la rabdomiólisis, sigue siendo rara. Puede producirse una elevación de las enzimas del hígado, pero suele ser transitoria y se resuelve con la continuación del tratamiento. Las estatinas se acompañan por último de un aumento de alrededor del 9 % en la probabilidad de desarrollar una diabetes, que el seguimiento biológico vigila.

La alimentación actúa sobre el mismo terreno que su tratamiento. La fibra soluble es el ejemplo mejor establecido: la EFSA reconoce una relación de causa y efecto entre el consumo de betaglucanos de cebada y la reducción del LDL-colesterol sanguíneo, siempre que se consuman al menos 3 gramos al día. Estas fibras se encuentran en la cebada y la avena, y de manera más amplia en las legumbres, que aportan fibra soluble y proteínas vegetales.

La fluvastatina comparte su vía de acción, la del mevalonato, con la fabricación de la coenzima Q10 (ubiquinona). Un metaanálisis de ensayos controlados con placebo muestra que el tratamiento con estatinas reduce las concentraciones sanguíneas de esta coenzima Q10. Un vínculo sigue siendo objeto de debate: una suplementación con coenzima Q10 reduciría los síntomas musculares asociados a las estatinas, pero este resultado no es consensuado. El plato aporta poca coenzima Q10, sobre todo a través del pescado azul y las carnes, y el cuerpo fabrica por sí mismo la mayor parte. Cuando esta fabricación se frena, un aporte dirigido cobra sentido, además de su tratamiento, nunca en su lugar.

La fluvastatina se metaboliza en torno al 75 % por el CYP2C9, el 20 % por el CYP3A4 y el 5 % por el CYP2C8. Esta escasa dependencia del CYP3A4 limita las interacciones por esta vía, entre ellas la del pomelo, que plantea problemas con otras estatinas. Algunas asociaciones deben sin embargo vigilarse: la ciclosporina aumenta la exposición a la fluvastatina en un 90 % y el fluconazol en un 84 %, lo que lleva entonces a limitar la dosis a 20 mg dos veces al día. La asociación con gemfibrozilo debe evitarse debido al riesgo de miopatía.

El seguimiento biológico enmarca el tratamiento. Se realiza un perfil lipídico al inicio, luego de 4 a 12 semanas tras el comienzo o el ajuste de la dosis, con el fin de verificar el efecto y calibrar el tratamiento. Se efectúa un perfil hepático antes de la instauración. La creatina quinasa, marcador de la afectación muscular, se vigila en particular en caso de asociación con la colchicina. Este seguimiento es precisamente lo que permite detectar pronto los efectos descritos más arriba.