Simvastatina

La simvastatina pertenece a la familia de las estatinas. Llega al organismo en una forma inactiva, un profármaco, que primero debe activarse para poder actuar. Una vez activada, bloquea la HMG-CoA reductasa, la enzima que controla el paso limitante de la fabricación del colesterol. Esta enzima transforma la HMG-CoA en ácido mevalónico, el punto de partida de toda la vía del mevalonato.

Al frenar esta producción interna, la simvastatina reduce la cantidad de colesterol que circula por la sangre y disminuye su depósito en la pared de las arterias. Ese depósito es el mecanismo que forma las placas causantes del infarto y del ictus. La vía del mevalonato no sirve solo para el colesterol: alimenta también la síntesis de otras moléculas como la coenzima Q10, un punto sobre el que volveremos. Su semivida es corta, de dos a cinco horas, lo que explica el ritmo de toma que se describe más adelante.

La simvastatina está indicada en la hipercolesterolemia, sea familiar o no, así como en la hipertrigliceridemia y la disbetalipoproteinemia. Más allá de estas alteraciones del perfil lipídico, persigue un objetivo más amplio: reducir la aparición de eventos cardiovasculares. Por esa razón se prescribe tanto para prevenir un primer accidente en las personas con riesgo como para evitar una recaída.

La magnitud de este efecto se ha medido en grandes conjuntos de pacientes. Un metaanálisis de 26 ensayos que reunió a unos 170.000 participantes mostró que cada descenso de 1,0 mmol/l del colesterol LDL con estatinas reduce de forma clara la incidencia de infartos, revascularizaciones e ictus isquémicos. Dicho de otro modo, el beneficio sigue a la magnitud del descenso del LDL. Esta relación dosis-efecto es la base que justifica fijar un objetivo de colesterol y mantenerlo a lo largo del tiempo.

La simvastatina se toma por vía oral, una vez al día, por la noche. Esta elección de la noche no es casual: el hígado fabrica el colesterol sobre todo durante la noche, y la semivida corta del medicamento, de dos a cinco horas, hace que una toma nocturna cubra mejor esa ventana de producción. La regularidad importa más que la hora exacta: es la toma diaria, día tras día, la que mantiene el efecto sobre el colesterol.

El tratamiento actúa mientras se toma, y el colesterol vuelve a subir al suspenderlo. Por tanto, no debe interrumpirse por iniciativa propia, ni siquiera cuando el perfil lipídico se ha normalizado, porque es precisamente el tratamiento el que sostiene ese resultado. Cualquier cambio, de dosis o de suspensión, se decide con el médico. La dosis más alta, 80 mg al día, se reserva a los pacientes ya estabilizados con ella desde hace al menos doce meses, debido a un mayor riesgo muscular con dosis elevadas.

Los efectos notificados con más frecuencia son los dolores de cabeza, los dolores musculares, los trastornos digestivos y una elevación de las transaminasas, las enzimas del hígado. El servicio de salud británico clasifica entre los efectos frecuentes, que afectan a más de una persona de cada cien, las cefaleas, las náuseas, los trastornos digestivos, los dolores musculares y los trastornos del sueño. Estas manifestaciones suelen ser leves, pero merecen comunicarse cuando se instauran.

El riesgo muscular grave, por su parte, depende en gran medida de la dosis. En el ensayo SEARCH, se produjo una miopatía en el 0,9 % de los pacientes tratados con 80 mg frente al 0,03 % con 20 mg al día. La miopatía asocia dolores o debilidad musculares con una creatina fosfoquinasa elevada a más de tres veces el valor normal. Su forma grave, la rabdomiólisis, sigue siendo rara: obliga a consultar sin demora ante calambres, dolores o debilidad musculares, u orina oscura.

La alimentación trabaja sobre el mismo terreno que su tratamiento. La fibra soluble es su ejemplo mejor establecido: los betaglucanos de la avena y de la cebada captan una parte del colesterol en el intestino y limitan su paso a la sangre. También se encuentran en las legumbres, las lentejas, los garbanzos y las alubias, así como en las manzanas. El pescado azul, el aceite de oliva y los frutos secos aportan buenas grasas que completan este enfoque.

La vertiente nutricional de las estatinas tiene una particularidad. Al bloquear la vía del mevalonato, el tratamiento hace descender en la sangre la coenzima Q10, un nutriente que emplea la misma vía de fabricación. Se ha propuesto un vínculo entre este descenso y los dolores musculares, pero sigue siendo objeto de debate y no está probado hasta la fecha. Ahora bien, el plato aporta poca coenzima Q10, sobre todo a través de las carnes y del pescado azul como el salmón y las sardinas, y el cuerpo fabrica por sí mismo la mayor parte. Cuando esta fabricación interna se ralentiza, la alimentación por sí sola no cubre la diferencia, y ahí es donde un aporte dirigido cobra sentido, además de su tratamiento, nunca en su lugar.

La simvastatina se metaboliza a través de la enzima CYP3A4 del hígado, lo que explica varias precauciones. Está contraindicada con los inhibidores potentes de esta enzima: la claritromicina, el ketoconazol, el itraconazol, los inhibidores de la proteasa del VIH y la ciclosporina, así como con el gemfibrozilo. Otros medicamentos imponen un límite de dosis: 10 mg como máximo con el verapamilo o el diltiazem, 20 mg con la amiodarona o el amlodipino. Por la misma razón, el pomelo y su zumo, que inhiben el CYP3A4 y aumentan la exposición al medicamento, deben evitarse o separarse claramente de la toma.

El seguimiento acompaña al tratamiento. Se evalúa un perfil lipídico cuatro semanas después del inicio, y luego de forma periódica, para comprobar que se alcanza y se mantiene el objetivo. A ello se añade una vigilancia de las enzimas hepáticas y de la creatina cinasa, en particular ante signos de afectación del hígado o de los músculos. Por último, la simvastatina está contraindicada en caso de enfermedad hepática activa, durante el embarazo y la lactancia.