Atorvastatina

La atorvastatina pertenece a la familia de las estatinas. Inhibe de forma competitiva la HMG-CoA reductasa, la enzima que transforma la HMG-CoA en mevalonato. Esta reacción rige la etapa más lenta de la fabricación del colesterol en el hígado, la que marca su ritmo. Al bloquearla, la atorvastatina reduce la producción de colesterol por parte de las células hepáticas.

Privado de una parte de su síntesis interna, el hígado reacciona multiplicando los receptores de LDL en la superficie de sus células. Estos receptores captan más LDL que circula en la sangre y lo retiran de la circulación, lo que reduce el nivel de colesterol LDL. La molécula actúa durante mucho tiempo: su semivida alcanza unas 14 horas, y la de sus metabolitos activos, que prolongan su efecto, va de 20 a 30 horas. Su biodisponibilidad sigue siendo baja, del orden del 14 por ciento, porque un fuerte efecto de primer paso hepático retiene una buena parte en cuanto llega al hígado, allí donde trabaja.

El médico prescribe la atorvastatina en las dislipidemias, es decir, las anomalías de las grasas de la sangre. Cubre la hipercolesterolemia familiar, en sus formas heterocigota y homocigota, así como la hipertrigliceridemia. Sirve tanto para prevenir un primer accidente cardiovascular en las personas con riesgo como para evitar una recaída, en prevención primaria, secundaria y terciaria.

El colesterol LDL es el que se infiltra en la pared de las arterias y forma allí placas de ateroma. Estas placas reducen el calibre de los vasos y se complican con infarto o accidente cerebrovascular. Al reducir el LDL de forma duradera, la atorvastatina ralentiza este proceso y disminuye el riesgo de estos eventos. Es esta bajada del LDL la que fundamenta todo el interés del tratamiento.

El comprimido se toma una vez al día, con o sin alimento, aproximadamente a la misma hora. Su larga semivida lo distingue de las estatinas de acción corta: actúa sea cual sea el momento elegido, por la mañana o por la noche, siempre que se mantenga ese momento de un día al siguiente. El pico de concentración en la sangre se produce 1 a 2 horas después de la toma, pero el efecto sobre el colesterol se juzga a lo largo del tiempo, no en una toma aislada.

El beneficio depende de la regularidad: el LDL vuelve a subir cuando el tratamiento se interrumpe, sin ninguna señal que la persona perciba. Toda modificación o toda interrupción se decide, pues, con el médico, nunca por iniciativa propia. Una dieta pobre en grasas y en colesterol, asociada a la actividad física recomendada, acompaña la toma del comprimido y actúa en el mismo sentido.

Las manifestaciones musculoesqueléticas figuran entre los efectos más a menudo notificados en los ensayos controlados con placebo. Se registran artralgias en el 6,9 por ciento de las personas, dolor en las extremidades en el 6,0 por ciento, dolor musculoesquelético en el 3,8 por ciento, espasmos musculares en el 3,6 por ciento y mialgias en el 3,5 por ciento. Para varios de estos efectos, la frecuencia notificada con placebo sigue siendo próxima a la observada con el tratamiento. Otros efectos no musculares aparecen con una frecuencia comparable: nasofaringitis 8,3 por ciento, diarrea 6,8 por ciento, infección urinaria 5,7 por ciento, dispepsia 4,7 por ciento, náuseas 4,0 por ciento e insomnio 3,0 por ciento.

Los daños graves del músculo siguen siendo raros. La miopatía se define por una elevación de la creatina cinasa por encima de diez veces el límite superior de la normalidad, y la rabdomiólisis es su forma grave. Las estatinas, entre ellas la atorvastatina, se acompañan también de un aumento de la glucemia en ayunas y de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), que traduce un ligero aumento del riesgo de diabetes. Estos efectos orientan con precisión lo que el seguimiento biológico busca detectar.

La alimentación actúa sobre el mismo parámetro que su tratamiento: el colesterol LDL. Las fibras solubles ofrecen el ejemplo mejor establecido. Los betaglucanos de la avena y de la cebada contribuyen al mantenimiento de una colesterolemia LDL normal, un efecto reconocido por la EFSA, la autoridad europea de seguridad alimentaria. Estas fibras se encuentran en la avena, la cebada, las legumbres y las manzanas, que vienen a sumarse al comprimido sin sustituirlo jamás.

La vertiente de la coenzima Q10 responde a otra lógica. Un metaanálisis de ocho ensayos controlados muestra que las estatinas reducen la concentración plasmática de coenzima Q10 (diferencia media de -0,44 micromol/L), para todos los tipos de estatinas. El alcance clínico de esta reducción sigue siendo objeto de debate y no está zanjado. El plato aporta poca Q10, sobre todo a través de las carnes y los pescados grasos, y el cuerpo fabrica por sí mismo la mayor parte. Un aporte alimentario complementa esta fuente interna, sin que hasta la fecha se haya establecido un beneficio clínico de una suplementación.

La atorvastatina se metaboliza principalmente por el citocromo CYP3A4, con la participación del CYP3A5. Su captación por el hígado pasa por el transportador OATP1B1, mientras que la glucoproteína P, un transportador de eflujo, limita su absorción en el intestino y la excreta hacia la bilis. Estas vías explican sus interacciones: un medicamento que inhibe el CYP3A4 o estos transportadores aumenta la exposición a la molécula y el riesgo de efectos musculares. El pomelo y su zumo producen el mismo efecto y aumentan la exposición a la atorvastatina, lo que justifica hablar de su consumo con el médico durante el tratamiento. La unión de la molécula a las proteínas de la sangre supera el 98 por ciento, un factor que también pesa sobre sus interacciones.

El seguimiento biológico enmarca el tratamiento. Un análisis hepático, con determinación de las transaminasas, y un análisis lipídico se realizan antes de la instauración. El análisis lipídico se controla después a las 4 a 12 semanas del inicio o tras un ajuste de dosis, y luego cada 6 a 12 meses una vez estabilizada la persona. La glucemia se vigila en las personas diabéticas o con riesgo de llegar a serlo, en coherencia con el efecto de las estatinas sobre el azúcar en sangre.