Fosfomicina

La fosfomicina es un antibiótico que bloquea la construcción de la pared bacteriana desde su primera etapa. Inactiva de forma irreversible una enzima llamada enolpiruvil transferasa, o MurA. Esta enzima inicia la síntesis del peptidoglicano, la malla rígida que rodea a la bacteria, al condensar la UDP-N-acetilglucosamina con el fosfoenolpiruvato. Al neutralizar MurA, la fosfomicina corta esta fabricación en su origen, y la bacteria ya no puede levantar su envoltura.

El bloqueo depende de la manera en que la molécula se fija: se une de forma covalente a una cisteína conservada del sitio activo de MurA, lo que deja la enzima fuera de servicio de forma duradera. Aún así, la fosfomicina debe entrar en la bacteria. Para ello utiliza uno de dos transportadores, el sistema del glicerol-3-fosfato (GlpT) o el de los hexosa-fosfatos (UhpT). Las mutaciones de los genes glpT o uhpT cierran estas puertas de entrada, reducen la penetración del antibiótico y hacen que la cepa sea resistente.

La fosfomicina trometamol, la forma que se traga, apunta a una situación precisa: la cistitis aguda no complicada de la mujer. Trata las infecciones debidas a cepas sensibles de Escherichia coli y Enterococcus faecalis, las dos bacterias más a menudo implicadas en una infección urinaria baja. Su interés reside en su toma sencilla y en su acción dirigida a la vejiga.

Su indicación se detiene en la vejiga. La fosfomicina oral no sirve para tratar una pielonefritis, la infección que afecta al riñón mismo, ni un absceso perinéfrico. Estas afecciones más profundas requieren otros tratamientos. El diagnóstico guía por tanto la prescripción: la misma molécula no responde a todas las infecciones urinarias.

La forma oral tiene una particularidad poco común: se toma en una sola dosis de 3 g. El sobre se disuelve en 90 a 120 ml de agua a temperatura ambiente, es decir, alrededor de medio vaso, y se bebe enseguida, con o sin alimento. Esta toma única basta para la cistitis buscada, no hay tratamiento que continuar los días siguientes.

Tras esta toma, la fosfomicina permanece en el organismo el tiempo de actuar: su semivida plasmática es de 5,7 horas de media, con una variación de más o menos 2,8 horas según las personas. Se elimina sin modificar en la orina y las heces, lo que la concentra allí donde debe trabajar, en las vías urinarias. Una toma única se respeta al pie de la letra: la dosis está calculada para una sola administración, no se duplica y no se repite por iniciativa propia.

Los efectos adversos de la forma oral se midieron en los ensayos clínicos. El más común es la diarrea, en el 9,0 % de las personas. Le siguen la vaginitis en el 5,5 %, las náuseas en el 4,1 % y las cefaleas en el 3,9 %.

Otros efectos aparecen más raramente: vértigos en el 1,3 % de las personas, fatiga, o astenia, en el 1,1 %, y digestión difícil, o dispepsia, en el 1,1 %. La diarrea, la más frecuente, invita a cuidar la alimentación unos días.

Un medicamento puede modificar la eficacia de la fosfomicina al cambiar su ruta por el organismo. La metoclopramida, empleada contra las náuseas, reduce las concentraciones séricas de fosfomicina y la cantidad eliminada en la orina. Los demás medicamentos que aceleran la motilidad gastrointestinal, es decir, el tránsito, pueden tener el mismo efecto: al hacer avanzar el contenido digestivo más rápido, dejan menos tiempo al antibiótico para pasar a la sangre.

Durante el embarazo, la regla es de prudencia: la fosfomicina solo debe utilizarse si es claramente necesaria. Esta decisión corresponde al médico, que sopesa el beneficio esperado y la situación de cada persona. Comunicar un embarazo o un deseo de embarazo en el momento de la prescripción forma parte, por tanto, del diálogo útil.

Existe una segunda forma, la fosfomicina disódica, administrada por vía intravenosa en el hospital para infecciones más graves. Tiene una limitación propia: una carga sódica elevada, con 330 mg de sodio por gramo de fosfomicina, es decir, 1 980 mg de sodio por vial. Este sodio puede hacer subir el sodio sanguíneo y, en paralelo, bajar el potasio, el calcio y el fósforo. Se recomienda una dieta baja en sodio durante este tratamiento.

El seguimiento analítico encuadra esta forma intravenosa. En un ensayo, las anomalías observadas fueron una hipopotasemia, potasio por debajo de 3,0 mEq/L, en el 9,9 % de los pacientes, una hipernatremia en el 3,4 %, una hipocalcemia en el 3,9 % y una hipofosfatemia en el 2,1 %. Se vigilan por tanto el sodio, el potasio, el calcio, el magnesio y el fósforo, así como el estado de hidratación, con una vigilancia mayor en caso de insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, cirrosis, hipertensión o edema pulmonar.