Spiramycine

La spiramycine appartient à la famille des macrolides, dont le nom vient de leur grand cycle central : le sien compte seize atomes. Elle est produite par une bactérie du sol, Streptomyces ambofaciens, isolée en 1951 à Péronne, en France. Son code de classification est J01FA02. Comme les autres macrolides, elle n’agit pas en tuant directement la bactérie, mais en l’empêchant de fabriquer ses protéines.

Pour se multiplier, une bactérie doit synthétiser des protéines sur ses ribosomes. La spiramycine se fixe sur la sous-unité 50S du ribosome bactérien et bloque l’étape de translocation, ce moment où la chaîne de protéine avance d’un cran pour s’allonger. La synthèse s’interrompt, et la bactérie ne peut plus proliférer. La résistance à cette classe apparaît quand la bactérie méthyle son ARN ribosomal 23S : la cible se trouve modifiée, et le macrolide ne peut plus s’y accrocher.

En France, la spiramycine par voie orale couvre un large éventail d’infections des voies respiratoires et de la sphère ORL. On la prescrit dans les angines à streptocoque A, en alternative aux bêta-lactamines, les sinusites aiguës, les surinfections de bronchite aiguë et les exacerbations de bronchite chronique, ainsi que certaines pneumopathies communautaires.

Ses indications s’étendent aux infections cutanées et stomatologiques, aux infections génitales non gonococciques et à la prophylaxie des méningites à méningocoque. Sa forte diffusion dans les tissus explique cet éventail : elle se concentre dans les poumons, les amygdales, les sinus infectés et l’os, et s’accumule dans les phagocytes, ces cellules qui la portent au contact des bactéries intracellulaires. Elle ne pénètre pas dans le liquide céphalorachidien.

La spiramycine occupe une place particulière chez la femme enceinte. Quand une toxoplasmose est contractée en début de grossesse, elle sert à réduire le risque de transmission au fœtus pendant les dix-huit premières semaines. Son usage large au fil des années n’a pas révélé d’effet malformatif ou fœtotoxique, ce qui permet de l’envisager pendant la grossesse.

Elle ne traverse pas le placenta et reste moins active que l’association pyriméthamine plus sulfamide. On la poursuit donc jusqu’à ce que l’infection du fœtus soit confirmée ou écartée, vers la dix-huitième semaine, par amniocentèse et recherche du parasite en PCR. L’allaitement, lui, est déconseillé pendant le traitement, car la spiramycine passe en quantité non négligeable dans le lait maternel.

Chez l’adulte dont les reins fonctionnent normalement, la dose usuelle va de six à neuf millions d’unités internationales par jour, soit quatre à six comprimés, répartis en deux ou trois prises. Les comprimés s’avalent tels quels avec un verre d’eau. L’absorption de la spiramycine n’est pas modifiée par les aliments : on peut donc la prendre pendant ou en dehors des repas, selon ce qui aide à ne rien oublier.

La régularité fait l’efficacité : un antibiotique se prend jusqu’au bout de la durée fixée, même quand les symptômes s’estompent, pour ne pas laisser survivre les bactéries les plus résistantes. La spiramycine a une demi-vie plasmatique d’environ huit heures et se lie peu aux protéines du sang. Le foie la transforme en métabolites actifs et l’élimine surtout par la bile, très peu par les urines : aucune adaptation de dose n’est nécessaire en cas d’insuffisance rénale.

Certains effets sont attendus et le plus souvent bénins. Les paresthésies, ces fourmillements passagers, sont très fréquentes et touchent plus d’une personne sur dix, mais elles restent occasionnelles et transitoires. Les troubles digestifs sont fréquents, chez une à dix personnes sur cent : douleurs abdominales, nausées, vomissements, gastralgies et diarrhée. Une altération passagère du goût et des éruptions cutanées entrent dans la même fréquence.

Les anomalies des tests du foie sont très rares, en dessous d’une personne sur dix mille. Les macrolides peuvent provoquer une atteinte hépatique, le plus souvent une hépatite cholestatique qui apparaît une à trois semaines après le début du traitement, et une élévation sans symptôme des transaminases s’observe chez environ un à cinq pour cent des patients traités par cette classe. Plus rarement encore, à une fréquence indéterminée, la spiramycine a été associée à des réactions cutanées graves, à des chocs anaphylactiques et à un allongement de l’intervalle QT pouvant aller jusqu’à des torsades de pointes.

Le versant cardiaque mérite attention chez les personnes prédisposées. L’allongement du QT devient plus probable quand le taux de potassium ou de magnésium est trop bas et non corrigé, en cas de QT long congénital, de maladie du cœur ou de prise simultanée d’autres médicaments qui allongent le QT. Corriger un déficit en potassium et en magnésium fait partie des points de vigilance avant et pendant le traitement.

Plusieurs associations demandent une surveillance. Avec la lévodopa et la carbidopa, la spiramycine gêne l’absorption de la carbidopa et abaisse les concentrations de lévodopa, ce qui peut imposer un ajustement de dose. Comme d’autres antibiotiques, elle peut déséquilibrer l’INR des patients sous anticoagulants antivitamines K, dont il faut alors contrôler l’INR. Enfin, chez les personnes présentant un déficit en G6PD, de très rares anémies hémolytiques ont été rapportées, et la spiramycine n’y est pas recommandée.