Spiramicina

La spiramicina appartiene alla famiglia dei macrolidi, il cui nome deriva dal loro grande anello centrale: il suo conta sedici atomi. È prodotta da un batterio del suolo, Streptomyces ambofaciens, isolato nel 1951 a Péronne, in Francia. Il suo codice di classificazione è J01FA02. Come gli altri macrolidi, non agisce uccidendo direttamente il batterio, ma impedendogli di fabbricare le sue proteine.

Per moltiplicarsi, un batterio deve sintetizzare proteine sui suoi ribosomi. La spiramicina si fissa sulla subunità 50S del ribosoma batterico e blocca la fase di traslocazione, quel momento in cui la catena proteica avanza di un passo per allungarsi. La sintesi si interrompe, e il batterio non può più proliferare. La resistenza a questa classe compare quando il batterio metila il suo RNA ribosomiale 23S: il bersaglio risulta modificato, e il macrolide non può più agganciarvisi.

In Francia, la spiramicina per via orale copre un ampio ventaglio di infezioni delle vie respiratorie e della sfera otorinolaringoiatrica. Viene prescritta nelle angine da streptococco A, come alternativa alle beta-lattamine, nelle sinusiti acute, nelle sovrainfezioni di bronchite acuta e nelle riacutizzazioni di bronchite cronica, così come in alcune polmoniti comunitarie.

Le sue indicazioni si estendono alle infezioni cutanee e stomatologiche, alle infezioni genitali non gonococciche e alla profilassi delle meningiti meningococciche. La sua forte diffusione nei tessuti spiega questo ventaglio: si concentra nei polmoni, nelle tonsille, nei seni infetti e nell’osso, e si accumula nei fagociti, quelle cellule che la portano a contatto con i batteri intracellulari. Non penetra nel liquido cerebrospinale.

La spiramicina occupa un posto particolare nella donna incinta. Quando una toxoplasmosi viene contratta all’inizio della gravidanza, serve a ridurre il rischio di trasmissione al feto durante le prime diciotto settimane. Il suo uso ampio nel corso degli anni non ha rivelato effetti malformativi o fetotossici, il che permette di prenderla in considerazione durante la gravidanza.

Non attraversa la placenta e resta meno attiva dell’associazione di pirimetamina più sulfamidico. La si prosegue quindi finché l’infezione del feto non venga confermata o esclusa, verso la diciottesima settimana, mediante amniocentesi e ricerca del parassita con PCR. L’allattamento, invece, è sconsigliato durante il trattamento, poiché la spiramicina passa in quantità non trascurabile nel latte materno.

Nell’adulto con reni che funzionano normalmente, la dose abituale va da sei a nove milioni di unità internazionali al giorno, cioè da quattro a sei compresse, ripartite in due o tre assunzioni. Le compresse si deglutiscono così come sono con un bicchiere d’acqua. L’assorbimento della spiramicina non è modificato dagli alimenti: la si può quindi assumere durante o al di fuori dei pasti, secondo ciò che aiuta a non dimenticare nulla.

La regolarità fa l’efficacia: un antibiotico si assume fino al termine della durata stabilita, anche quando i sintomi si attenuano, per non lasciare sopravvivere i batteri più resistenti. La spiramicina ha un’emivita plasmatica di circa otto ore e si lega poco alle proteine del sangue. Il fegato la trasforma in metaboliti attivi e la elimina soprattutto con la bile, molto poco con le urine: non è necessario alcun adattamento della dose in caso di insufficienza renale.

Alcuni effetti sono attesi e il più delle volte benigni. Le parestesie, quei formicolii passeggeri, sono molto frequenti e riguardano più di una persona su dieci, ma restano occasionali e transitorie. I disturbi digestivi sono frequenti, in una a dieci persone su cento: dolori addominali, nausea, vomito, gastralgie e diarrea. Un’alterazione passeggera del gusto ed eruzioni cutanee rientrano nella stessa frequenza.

Le anomalie degli esami del fegato sono molto rare, al di sotto di una persona su diecimila. I macrolidi possono provocare un danno epatico, il più delle volte un’epatite colestatica che compare da una a tre settimane dopo l’inizio del trattamento, e un aumento senza sintomi delle transaminasi si osserva in circa l’uno-cinque per cento dei pazienti trattati con questa classe. Più raramente ancora, con una frequenza indeterminata, la spiramicina è stata associata a reazioni cutanee gravi, a shock anafilattici e a un allungamento dell’intervallo QT che può arrivare fino a torsioni di punta.

Il versante cardiaco merita attenzione nelle persone predisposte. L’allungamento del QT diventa più probabile quando il livello di potassio o di magnesio è troppo basso e non corretto, in caso di QT lungo congenito, di malattia del cuore o di assunzione simultanea di altri farmaci che allungano il QT. Correggere una carenza di potassio e di magnesio fa parte dei punti di vigilanza prima e durante il trattamento.

Diverse associazioni richiedono una sorveglianza. Con la levodopa e la carbidopa, la spiramicina ostacola l’assorbimento della carbidopa e abbassa le concentrazioni di levodopa, il che può imporre un adattamento della dose. Come altri antibiotici, può squilibrare l’INR dei pazienti in terapia con anticoagulanti antagonisti della vitamina K, il cui INR va allora controllato. Infine, nelle persone con carenza di G6PD, sono state segnalate anemie emolitiche molto rare, e la spiramicina non è raccomandata in questi casi.