Carvedilol

Il carvedilolo è un betabloccante non selettivo: blocca sia i recettori beta-1, presenti soprattutto sul cuore, sia i recettori beta-2, presenti sui vasi e sui bronchi. A questo aggiunge un’azione antagonista dei recettori alfa-1, che dilata i vasi periferici. Questo blocco alfa-1 abbassa le resistenze vascolari e riduce il postcarico, cioè la forza contro cui il cuore deve espellere il sangue. La dilatazione dei vasi non si accompagna alla consueta tachicardia riflessa, perché il blocco beta-1 impedisce al cuore di accelerare; l’effetto sulla frequenza cardiaca resta tuttavia più moderato che con un betabloccante puramente selettivo.

Oltre alla sua azione sui recettori, il carvedilolo possiede proprietà antiossidanti e riduce la formazione di LDL ossidate, la forma del colesterolo più aggressiva per la parete delle arterie. La sua farmacologia è quella di una miscela di due enantiomeri, due versioni speculari della stessa molecola: la forma S(-) porta l’essenziale dell’attività betabloccante, mentre entrambe le forme contribuiscono al blocco alfa. Il fegato trasforma inoltre la molecola nel metabolita 4’-idrossifenile, un derivato idrossilato circa tredici volte più potente di essa sul blocco beta. Questa duplice azione, sul cuore e sui vasi, distingue il carvedilolo dai betabloccanti classici.

Il carvedilolo ha tre indicazioni approvate, tutte cardiache. La prima è l’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione ridotta, cioè quando il ventricolo sinistro non si contrae più abbastanza per espellere un volume di sangue normale a ogni battito. La seconda è l’ipertensione arteriosa, in cui abbassa la pressione rilassando i vasi e frenando il cuore. La terza è la disfunzione del ventricolo sinistro dopo un infarto del miocardio, nel paziente il cui stato è stabilizzato.

Nell’insufficienza cardiaca, l’interesse del carvedilolo sta nel fatto che protegge il cuore insufficiente dalla stimolazione permanente dell’adrenalina e della noradrenalina, quegli ormoni dello stress che, a lungo andare, esauriscono il muscolo. Rallentando la frequenza e abbassando il carico di lavoro, lascia al cuore il tempo di riempirsi e di recuperare. È un trattamento di fondo: il beneficio si costruisce nel tempo, e non si giudica dalla sensazione immediata ma dall’evoluzione della malattia e dal follow-up medico.

Il carvedilolo si assume durante un pasto. La presenza di cibo rallenta il suo assorbimento e riduce la frequenza degli effetti ortostatici, quei cali di pressione che provocano vertigini al momento di alzarsi. Esiste una forma a rilascio immediato, da assumere due volte al giorno, e una forma a rilascio controllato, da assumere una sola volta al giorno. Il trattamento inizia sempre con una dose bassa, dell’ordine di 3,125 a 6,25 mg due volte al giorno, poi la dose viene aumentata per gradini progressivi, ciò che si chiama titolazione. Questo aumento lento lascia al cuore e alla pressione il tempo di adattarsi.

La regolarità è la regola. La biodisponibilità orale è solo di circa il 25 %, perché gran parte della dose viene captata dal fegato fin dal primo passaggio, prima di raggiungere la circolazione; l’emivita di eliminazione si situa tra 7 e 10 ore, il che spiega il ritmo delle assunzioni. Un betabloccante non si sospende mai di propria iniziativa né mai bruscamente: l’interruzione improvvisa espone a un rebound, con accelerazione del cuore e risalita della pressione. Ogni cambiamento di dose o interruzione si decide con il medico, che adatterà il ritmo.

Negli studi sull’insufficienza cardiaca, rispetto a un placebo, le vertigini colpiscono il 32 % delle persone contro il 19 %, la stanchezza il 24 % contro il 22 %, la diarrea il 12 % contro il 6 %, un aumento della glicemia il 12 % contro l’8 %, un aumento di peso il 10 % contro il 7 %, un rallentamento del cuore (bradicardia) il 9 % contro l’1 %, e un calo della pressione il 9 % contro il 3 %. Negli studi sull’ipertensione, dove le dosi e le condizioni dei pazienti differiscono, le vertigini riguardano il 6 % dei pazienti, la bradicardia il 2 % e l’ipotensione ortostatica il 2 %. Le vertigini e la stanchezza dominano, soprattutto all’inizio del trattamento e durante gli aumenti di dose.

Nella persona diabetica, i betabloccanti possono elevare la glicemia e mascherare i segnali d’allarme di un’ipoglicemia, in particolare la tachicardia, quel battito rapido del cuore che di solito avverte di un livello di zucchero troppo basso. Senza questo segnale, un’ipoglicemia può passare inosservata, diventare grave o prolungarsi. Per questo la glicemia fa parte della sorveglianza, e per questo ogni episodio insolito di sudorazione, confusione o debolezza va segnalato al medico.

Il carvedilolo è metabolizzato dal fegato, principalmente dagli enzimi CYP2D6 e CYP2C9, mediante ossidazione e successiva glucuronoconiugazione. Questa via spiega diverse interazioni. Gli inibitori del CYP2D6, come la fluoxetina, la paroxetina o la chinidina, aumentano le sue concentrazioni ematiche; la rifampicina, al contrario, le riduce di circa il 70 %. L’amiodarone moltiplica per almeno due le concentrazioni della forma S(-), la più attiva, con un rischio di bradicardia o di blocco di conduzione; il diltiazem e il verapamil possono anch’essi turbare la conduzione cardiaca. La digossina vede la sua concentrazione salire di circa il 15 %, e gli agenti che deplezionano le catecolamine, come la reserpina o gli inibitori delle MAO, espongono a un’ipotensione e a una bradicardia gravi. Nel paziente diabetico, l’aggiunta del carvedilolo all’insulina o agli ipoglicemizzanti orali rinforza il loro effetto.

Il monitoraggio accompagna questi effetti. La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca si misurano prima dell’inizio e a ogni aggiustamento di dose; la glicemia si controlla, e la digossina si dosa quando è co-prescritta, sia all’introduzione sia alla sospensione del carvedilolo. Alcune situazioni controindicano il trattamento: un blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado, una bradicardia grave, una malattia del nodo del seno, un’insufficienza cardiaca scompensata che necessita di farmaci che stimolano il cuore, un asma o un broncospasmo attivo, e un’insufficienza epatica grave. Questo quadro di sorveglianza è ciò che permette di aggiustare la dose nel modo più preciso, persona per persona.

L’alimentazione non sostituisce il trattamento, ma lavora sullo stesso terreno cardiovascolare. Il magnesio svolge un ruolo nel ritmo del cuore e nella regolazione della pressione, e si trova in abbondanza negli spinaci e nelle altre verdure a foglia verde, nelle mandorle, nei semi di zucca, nei legumi, nei cereali integrali e nel cioccolato fondente. La vitamina B6 partecipa al metabolismo, e si ritrova nelle banane, nei ceci, nelle patate e nei pesci. Poiché il carvedilolo può pesare sulla glicemia, un piatto ricco di fibre e povero di zuccheri rapidi, con legumi, verdure e cereali integrali, sostiene un metabolismo dello zucchero più stabile.

La melatonina, l’ormone che prepara il corpo al sonno, esiste in quantità infime in certi alimenti come le noci e i cereali, ma il piatto ne fornisce solo una frazione minuscola, senza alcun paragone con ciò che il corpo produce da sé durante la notte. La stanchezza figura tra gli effetti più frequenti del trattamento, e un sonno di qualità conta allora doppiamente. Quando si delinea un bisogno preciso, di magnesio, di vitamina B6 o di addormentamento, l’alimentazione ordinaria non basta sempre a raggiungerlo, ed è lì che un apporto mirato acquista senso, in aggiunta al vostro trattamento, mai al suo posto.