Carvedilol

El carvedilol es un betabloqueante no selectivo: bloquea a la vez los receptores beta-1, presentes sobre todo en el corazón, y los receptores beta-2, presentes en los vasos y los bronquios. A esto añade una acción antagonista de los receptores alfa-1, que dilata los vasos periféricos. Este bloqueo alfa-1 reduce las resistencias vasculares y disminuye la poscarga, es decir, la fuerza contra la que el corazón debe expulsar la sangre. La dilatación de los vasos no se acompaña de la taquicardia refleja habitual, porque el bloqueo beta-1 impide que el corazón se acelere; el efecto sobre la frecuencia cardíaca sigue siendo, no obstante, más moderado que con un betabloqueante puramente selectivo.

Más allá de su acción sobre los receptores, el carvedilol posee propiedades antioxidantes y reduce la formación de LDL oxidadas, la forma del colesterol más agresiva para la pared de las arterias. Su farmacología es la de una mezcla de dos enantiómeros, dos versiones en espejo de la misma molécula: la forma S(-) porta lo esencial de la actividad betabloqueante, mientras que ambas formas contribuyen al bloqueo alfa. El hígado transforma además la molécula en el metabolito 4’-hidroxifenil, un derivado hidroxilado unas trece veces más potente que ella en el bloqueo beta. Esta doble acción, sobre el corazón y sobre los vasos, distingue al carvedilol de los betabloqueantes clásicos.

El carvedilol tiene tres indicaciones aprobadas, todas cardíacas. La primera es la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, es decir, cuando el ventrículo izquierdo ya no se contrae lo suficiente para expulsar un volumen de sangre normal en cada latido. La segunda es la hipertensión arterial, donde reduce la presión relajando los vasos y frenando el corazón. La tercera es la disfunción del ventrículo izquierdo tras un infarto de miocardio, en el paciente cuyo estado está estabilizado.

En la insuficiencia cardíaca, el interés del carvedilol reside en que protege al corazón insuficiente de la estimulación permanente por la adrenalina y la noradrenalina, esas hormonas del estrés que, a la larga, agotan el músculo. Al reducir la frecuencia y disminuir la carga de trabajo, deja al corazón tiempo para llenarse y recuperarse. Es un tratamiento de fondo: el beneficio se construye a lo largo del tiempo, y no se juzga por la sensación inmediata sino por la evolución de la enfermedad y el seguimiento médico.

El carvedilol se toma durante una comida. La presencia de alimentos ralentiza su absorción y reduce la frecuencia de los efectos ortostáticos, esas bajadas de tensión que provocan mareo al levantarse. Existe una forma de liberación inmediata, que se toma dos veces al día, y una forma de liberación controlada, que se toma una sola vez al día. El tratamiento comienza siempre con una dosis baja, del orden de 3,125 a 6,25 mg dos veces al día, y luego la dosis se aumenta por incrementos progresivos, lo que se llama titulación. Este aumento lento deja al corazón y a la tensión tiempo para adaptarse.

La regularidad es la regla. La biodisponibilidad oral es solo de alrededor del 25 %, porque una gran parte de la dosis es captada por el hígado desde el primer paso, antes de alcanzar la circulación; la semivida de eliminación se sitúa entre 7 y 10 horas, lo que explica el ritmo de las tomas. Un betabloqueante nunca se interrumpe por cuenta propia ni de forma brusca: la interrupción súbita expone a un rebote, con aceleración del corazón y subida de la tensión. Todo cambio de dosis o interrupción se decide con el médico, que ajustará el ritmo.

En los estudios sobre la insuficiencia cardíaca, en comparación con un placebo, los mareos afectan al 32 % de las personas frente al 19 %, la fatiga al 24 % frente al 22 %, la diarrea al 12 % frente al 6 %, un aumento de la glucemia al 12 % frente al 8 %, un aumento de peso al 10 % frente al 7 %, una ralentización del corazón (bradicardia) al 9 % frente al 1 %, y una bajada de tensión al 9 % frente al 3 %. En los estudios sobre la hipertensión, donde las dosis y el perfil de los pacientes difieren, los mareos afectan al 6 % de los pacientes, la bradicardia al 2 % y la hipotensión ortostática al 2 %. Los mareos y la fatiga predominan, sobre todo al inicio del tratamiento y durante los aumentos de dosis.

En la persona diabética, los betabloqueantes pueden elevar la glucemia y enmascarar las señales de alerta de una hipoglucemia, en particular la taquicardia, ese latido rápido del corazón que suele avisar de un nivel de azúcar demasiado bajo. Sin esta señal, una hipoglucemia puede pasar inadvertida, volverse grave o prolongarse. Por eso la glucemia forma parte de la vigilancia, y por eso todo episodio inusual de sudores, confusión o debilidad se comunica al médico.

El carvedilol es metabolizado por el hígado, principalmente por las enzimas CYP2D6 y CYP2C9, mediante oxidación y posterior glucuronoconjugación. Esta vía explica varias interacciones. Los inhibidores de la CYP2D6, como la fluoxetina, la paroxetina o la quinidina, aumentan sus concentraciones sanguíneas; la rifampicina, por el contrario, las reduce en alrededor del 70 %. La amiodarona multiplica al menos por dos las concentraciones de la forma S(-), la más activa, con un riesgo de bradicardia o de bloqueo de conducción; el diltiazem y el verapamilo también pueden alterar la conducción cardíaca. La concentración de la digoxina sube alrededor del 15 %, y los agentes que agotan las catecolaminas, como la reserpina o los inhibidores de la MAO, exponen a una hipotensión y una bradicardia graves. En el paciente diabético, la adición del carvedilol a la insulina o a los hipoglucemiantes orales refuerza su efecto.

El seguimiento acompaña a estos efectos. La tensión arterial y la frecuencia cardíaca se miden antes del inicio y en cada ajuste de dosis; la glucemia se controla, y la digoxina se dosifica cuando se prescribe conjuntamente, tanto al introducir como al suspender el carvedilol. Ciertas situaciones contraindican el tratamiento: un bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, una bradicardia grave, una enfermedad del nódulo sinusal, una insuficiencia cardíaca descompensada que necesita medicamentos que estimulan el corazón, un asma o un broncoespasmo activo, y una insuficiencia hepática grave. Este marco de vigilancia es lo que permite ajustar la dosis con la mayor precisión, persona por persona.

La alimentación no reemplaza al tratamiento, pero trabaja sobre el mismo terreno cardiovascular. El magnesio desempeña un papel en el ritmo del corazón y en la regulación de la tensión, y se encuentra en abundancia en las espinacas y las demás verduras de hoja verde, las almendras, las semillas de calabaza, las legumbres, los cereales integrales y el chocolate negro. La vitamina B6 participa en el metabolismo, y se encuentra en los plátanos, los garbanzos, las patatas y los pescados. Puesto que el carvedilol puede afectar a la glucemia, un plato rico en fibra y pobre en azúcares rápidos, con legumbres, verduras y cereales integrales, favorece un metabolismo del azúcar más estable.

La melatonina, la hormona que prepara al cuerpo para el sueño, existe en cantidades ínfimas en ciertos alimentos como las nueces y los cereales, pero el plato solo aporta una fracción minúscula, sin comparación con lo que el cuerpo produce por sí mismo durante la noche. La fatiga figura entre los efectos más frecuentes del tratamiento, y un sueño de calidad cuenta entonces doblemente. Cuando se perfila una necesidad concreta, de magnesio, de vitamina B6 o de conciliación del sueño, la alimentación ordinaria no siempre basta para alcanzarla, y ahí es donde un aporte dirigido cobra sentido, además de su tratamiento, nunca en su lugar.