Cefepime

La cefepime appartiene alla famiglia delle cefalosporine e agisce in modo battericida: non si limita a rallentare i batteri, li uccide. Il suo bersaglio è la parete che circonda e protegge ogni batterio. Questa parete è fatta di peptidoglicano, una maglia rigida che il batterio deve assemblare di continuo per sopravvivere e dividersi. Attaccandone la fabbricazione, l’antibiotico colpisce una struttura vitale.

All’interno del batterio, la cefepime si fissa su bersagli precisi, le proteine leganti la penicillina, abbreviate in PBP. Sono esse ad assemblare il peptidoglicano. Legandovisi, l’antibiotico blocca la costruzione della parete, così che il batterio, privato del suo involucro solido, non resiste più alla propria pressione interna e muore. La cefepime si lega poco alle proteine del sangue, circa il 20 %, e questa proporzione non varia con la dose.

La cefepime è riservata a infezioni serie, spesso gestite in ospedale. Cura le polmoniti, le infezioni urinarie tra cui la pielonefrite, che colpisce il rene stesso, le infezioni della pelle e le infezioni complicate dell’addome. In quest’ultimo caso, si associa al metronidazolo per coprire altri batteri che la cefepime non raggiunge da sola.

Occupa inoltre un posto particolare nei pazienti neutropenici, le cui difese immunitarie sono crollate, per esempio durante una chemioterapia. In loro, una semplice febbre può annunciare un’infezione grave ancor prima che il microbo sia identificato. La cefepime serve allora come trattamento empirico di prima linea, somministrato in fretta e ad ampio spettro, in attesa di orientare la diagnosi.

La cefepime non si ingerisce. Si somministra unicamente per via iniettabile: in infusione in una vena in circa 30 minuti, o in iniezione in un muscolo. Il ritmo abituale è di una somministrazione ogni 8-12 ore. Non c’è dunque né una compressa da prendere né un momento legato ai pasti: sono gli operatori sanitari a gestire gli orari e la regolarità, che non si modificano mai di propria iniziativa.

Il destino del farmaco nel corpo impone una precauzione importante. La sua emivita è breve, circa 2 ore in una persona in buona salute, il che giustifica somministrazioni ripetute. Soprattutto, si elimina quasi interamente attraverso il rene: quasi l’85 % della dose si ritrova invariato nelle urine. Quando i reni funzionano male, il farmaco si accumula nell’organismo, e la dose deve essere ridotta per evitare gli effetti tossici.

La maggior parte degli effetti della cefepime resta poco frequente e quantificata negli studi. Su più di 3.000 pazienti nordamericani, l’anomalia più comune era un test di Coombs positivo senza emolisi, nel 16,2 %: una reazione di laboratorio che il più delle volte non comporta alcun disturbo del sangue. Una reazione nel punto di iniezione si è verificata nel 3 % dei pazienti, con una flebite nell’1,3 % dei casi, e un’eruzione cutanea nell’1,1 %.

Alle dosi più alte, 2 g ogni 8 ore, le cifre salgono un po’: eruzione 4 %, diarrea 3 %, nausea 2 %, poi vomito, prurito, febbre e cefalea intorno all’1 %. Sul piano biologico, si osserva un calo del fosforo nel 2,8 % dei pazienti, un aumento delle transaminasi (ALT 2,8 %, AST 2,4 %), un’eosinofilia 1,7 % e test di coagulazione talvolta allungati (aPTT 1,6 %, tempo di protrombina 1,4 %). Queste anomalie orientano la sorveglianza.

Due situazioni più gravi meritano una vigilanza particolare. La prima è neurologica: sono stati segnalati casi di encefalopatia, di convulsioni e di stato epilettico non convulsivo, talvolta mortali. Colpiscono soprattutto pazienti con insufficienza renale che hanno ricevuto una dose non adeguata, il che ricorda perché l’adattamento alla funzione renale è centrale. Una confusione, una sonnolenza insolita o dei movimenti anomali devono allertare l’équipe assistenziale.

La seconda situazione riguarda l’intestino. Come ogni antibiotico, la cefepime può squilibrare la flora e favorire una colite da Clostridioides difficile, che va dalla semplice diarrea alla colite pseudomembranosa, potenzialmente mortale. Questo disturbo può comparire fino a due mesi dopo la fine del trattamento. Una diarrea persistente o grave, anche dopo l’interruzione dell’antibiotico, deve dunque essere segnalata senza attendere.

Alcune associazioni richiedono una sorveglianza ravvicinata. Combinata con un aminoglicoside o con un diuretico potente come la furosemide, la cefepime aumenta il rischio di tossicità per il rene, il che impone di controllare la funzione renale. Inoltre, come altre cefalosporine, può abbassare l’attività protrombinica, uno dei pilastri della coagulazione. Questo rischio cresce in caso di insufficienza renale o epatica, di cattivo stato nutrizionale o di trattamento antibiotico prolungato.

Il monitoraggio biologico si organizza attorno a questi rischi: funzione renale, tempo di protrombina nei pazienti fragili, con somministrazione di vitamina K se necessario, e test di Coombs. Un dettaglio pratico conta in laboratorio: la cefepime può rendere falsamente positivi alcuni test urinari del glucosio, da qui la preferenza per i metodi alla glucosio ossidasi. Questo quadro di sorveglianza permette di utilizzare il farmaco in sicurezza.