Etonogestrel

L’etonogestrel è un progestinico di sintesi, il metabolita attivo del desogestrel. Nell’impianto Nexplanon viene rilasciato in modo continuo sotto la pelle e impedisce la gravidanza attraverso tre azioni che si combinano. Sopprime l’ovulazione, cosicché l’ovaio non libera più un ovulo a ogni ciclo. Ispessisce il muco cervicale, quella secrezione che chiude l’ingresso dell’utero e blocca il passaggio degli spermatozoi. Modifica infine l’endometrio, la mucosa che riveste l’interno dell’utero.

Una volta nel sangue, l’etonogestrel circola legato a proteine di trasporto, per circa il 32 % alla SHBG (la globulina che lega gli ormoni sessuali) e per il 66 % all’albumina. Il fegato lo degrada per mezzo di un enzima preciso, il citocromo P450 3A4, spesso abbreviato in CYP3A4. La sua emivita di eliminazione si aggira intorno alle 25 ore, il che spiega il rilascio lento e regolare garantito dall’impianto. Questa via enzimatica è anche la chiave delle interazioni farmacologiche descritte più avanti.

L’impianto è indicato per prevenire la gravidanza, con un’efficacia che si mantiene fino a cinque anni. È un unico piccolo bastoncino, inserito sotto la pelle sulla faccia interna del braccio da un professionista sanitario. Diffonde quindi l’etonogestrel in modo continuo, senza sbalzi. L’inserimento avviene idealmente nei primi cinque giorni del ciclo mestruale, il che assicura una protezione fin da subito.

Il suo grande vantaggio sta nella semplicità d’uso. Non c’è una compressa da deglutire ogni giorno, nessun orario rigido da rispettare, nessun vincolo legato ai pasti. La contraccezione non dipende quindi più dalla regolarità di un’assunzione quotidiana. La rimozione, come l’inserimento, spetta al professionista sanitario: non si manipola l’impianto da soli, e ogni decisione di interruzione si discute durante una visita.

L’effetto più frequente riguarda i sanguinamenti. Il profilo mestruale si trasforma: sanguinamenti irregolari e imprevedibili, piccole perdite tra le mestruazioni o, al contrario, assenza totale di mestruazioni. Questa modifica del sanguinamento è la prima causa di rimozione dell’impianto, poiché ha spinto l’11,1 % delle utilizzatrici a farlo rimuovere negli studi clinici. Gli altri motivi di interruzione restano ben più rari: labilità emotiva e aumento di peso al 2,3 % ciascuno, cefalee all’1,6 %, acne all’1,3 %, depressione all’1,0 %.

Tra gli effetti segnalati da almeno il 5 % delle utilizzatrici figurano i mal di testa, in quasi una donna su quattro (24,9 %), poi la vaginite (14,5 %), l’aumento di peso (13,7 %), l’acne (13,5 %), il dolore al seno (12,8 %), il dolore addominale (10,9 %) e la faringite (10,5 %). La maggior parte di questi effetti resta tollerabile e non impone la rimozione dell’impianto. È il fastidio legato ai sanguinamenti, più che questi sintomi, a pesare maggiormente nella decisione di interrompere.

L’aumento di peso ricorre spesso nelle domande. Negli studi statunitensi si attestava in media intorno a 1,3 kg dopo un anno e intorno a 1,7 kg dopo due anni. Sono medie: la variazione individuale può essere più ampia, in un senso come nell’altro. L’ordine di grandezza resta modesto nel tempo.

Sul piano metabolico, l’impianto può indurre una lieve resistenza all’insulina e piccole variazioni della glicemia, la cui portata clinica non è stabilita. Il riassunto delle caratteristiche del prodotto raccomanda quindi di sorvegliare da vicino le donne prediabetiche o diabetiche, sia sul versante dello zucchero sia dei lipidi. Quanto alla pressione, un’ipertensione che si instaura durante il trattamento, o un innalzamento che una terapia antipertensiva non riesce a controllare, porta a rimuovere l’impianto. Questi punti rientrano nel follow-up medico regolare.

Poiché il fegato degrada l’etonogestrel tramite il CYP3A4, tutto ciò che stimola questo enzima accelera la sua eliminazione e può far crollare l’efficacia contraccettiva. Questi induttori sono numerosi: rifampicina, rifabutina, fenitoina, barbiturici, carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, bosentan, efavirenz, aprepitant, rufinamide, così come i prodotti contenenti iperico. Quest’ultima pianta, in vendita libera, merita una vigilanza particolare perché la si associa spesso a torto all’idea di innocuità. Al contrario, gli inibitori del CYP3A4 come itraconazolo, voriconazolo, fluconazolo, ketoconazolo o il succo di pompelmo possono aumentare le concentrazioni di etonogestrel.

L’allattamento è compatibile con questa contraccezione. L’etonogestrel passa nel latte in quantità molto ridotta, dell’ordine di 178 ng/L a un mese e di 131 ng/L a quattro mesi, e non è stata osservata alcuna differenza di volume né di composizione del latte rispetto a una spirale non ormonale. Il parere degli esperti considera i contraccettivi con solo progestinico accettabili nella donna che allatta. Il follow-up consiste soprattutto nel valutare la tolleranza dei sanguinamenti, controllare la pressione e restare attenti al metabolismo dello zucchero nelle donne a rischio.

Un’alimentazione densa di micronutrienti sostiene l’organismo qualunque sia il metodo contraccettivo. I folati, la vitamina B9, abbondano nelle lenticchie, nei ceci e negli spinaci, così come nei broccoli. La vitamina B6 si trova nelle banane, nel salmone e nei semi di girasole. Lo zinco è ben presente nei semi di zucca e nella carne rossa, mentre il magnesio si concentra nelle mandorle, nel cioccolato fondente e di nuovo negli spinaci. Questi quattro riferimenti coprono una parte reale del fabbisogno quotidiano.

Un punto di attenzione merita di essere posto con precisione. La letteratura che descrive un calo di folati, B6, zinco e magnesio in corso di contraccezione riguarda le pillole combinate, quelle che associano un estrogeno a un progestinico. L’impianto di etonogestrel, invece, rilascia solo un progestinico da solo, e questo effetto sui micronutrienti non vi è né stabilito né dimostrato. Un apporto mirato non corregge quindi una carenza presunta: completa semplicemente un piatto che, nella pratica, raramente raggiunge ogni riferimento. È questo il senso di un integratore pensato in aggiunta alla vostra contraccezione, mai al suo posto.