Etonogestrel

El etonogestrel es un progestágeno de síntesis, el metabolito activo del desogestrel. En el implante Nexplanon se libera de forma continua bajo la piel y evita el embarazo mediante tres acciones que se combinan. Suprime la ovulación, de modo que el ovario ya no libera un óvulo en cada ciclo. Espesa el moco cervical, esa secreción que cierra la entrada del útero y bloquea el paso de los espermatozoides. Por último, modifica el endometrio, la mucosa que reviste el interior del útero.

Una vez en la sangre, el etonogestrel circula unido a proteínas de transporte, en torno al 32 % a la SHBG (la globulina que fija las hormonas sexuales) y al 66 % a la albúmina. El hígado lo degrada mediante una enzima concreta, el citocromo P450 3A4, a menudo abreviado como CYP3A4. Su semivida de eliminación ronda las 25 horas, lo que explica la liberación lenta y regular que asegura el implante. Esta vía enzimática es también la clave de las interacciones medicamentosas que se describen más adelante.

El implante está indicado para prevenir el embarazo, con una eficacia que se mantiene hasta cinco años. Es una única varilla pequeña, insertada bajo la piel en la cara interna del brazo por un profesional sanitario. Difunde entonces el etonogestrel de forma continua, sin sobresaltos. La inserción se realiza idealmente en los primeros cinco días del ciclo menstrual, lo que garantiza una protección desde el primer momento.

Su gran ventaja reside en la sencillez de uso. No hay comprimido que tragar cada día, ni horario estricto que respetar, ni restricción ligada a las comidas. La anticoncepción ya no depende, por tanto, de la regularidad de una toma diaria. La retirada, al igual que la colocación, corresponde al profesional sanitario: no se manipula el implante por cuenta propia, y toda decisión de interrupción se discute en consulta.

El efecto más frecuente afecta a los sangrados. El patrón menstrual se transforma: sangrados irregulares e imprevisibles, pequeñas pérdidas entre reglas o, por el contrario, ausencia total de reglas. Esta modificación del sangrado es la primera causa de retirada del implante, ya que llevó al 11,1 % de las usuarias a hacérselo retirar en los ensayos clínicos. Los demás motivos de interrupción son mucho más raros: labilidad emocional y aumento de peso con un 2,3 % cada uno, cefaleas con un 1,6 %, acné con un 1,3 %, depresión con un 1,0 %.

Entre los efectos notificados por al menos el 5 % de las usuarias figuran los dolores de cabeza, en casi una mujer de cada cuatro (24,9 %), después la vaginitis (14,5 %), el aumento de peso (13,7 %), el acné (13,5 %), el dolor mamario (12,8 %), el dolor abdominal (10,9 %) y la faringitis (10,5 %). La mayoría de estos efectos siguen siendo tolerables y no obligan a retirar el implante. Es la molestia ligada a los sangrados, más que estos síntomas, la que más pesa en la decisión de interrumpir.

El aumento de peso aparece a menudo en las preguntas. En los estudios estadounidenses se situaba de media en torno a 1,3 kg tras un año y en torno a 1,7 kg tras dos años. Son promedios: la variación individual puede ser más amplia, en un sentido o en otro. El orden de magnitud sigue siendo modesto a lo largo del tiempo.

En el plano metabólico, el implante puede inducir una ligera resistencia a la insulina y pequeñas variaciones de la glucemia, cuyo alcance clínico no está establecido. La ficha técnica del producto recomienda, por tanto, vigilar de cerca a las mujeres prediabéticas o diabéticas, tanto en la vertiente del azúcar como de los lípidos. En cuanto a la tensión, una hipertensión que se instala durante el tratamiento, o una elevación que un tratamiento antihipertensivo no logra controlar, lleva a retirar el implante. Estos puntos corresponden al seguimiento médico regular.

Como el hígado degrada el etonogestrel a través del CYP3A4, todo lo que estimula esta enzima acelera su eliminación y puede hacer caer la eficacia anticonceptiva. Estos inductores son numerosos: rifampicina, rifabutina, fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, bosentán, efavirenz, aprepitant, rufinamida, así como los productos que contienen hierba de San Juan. Esta última planta, de venta libre, merece una vigilancia particular porque a menudo se asocia erróneamente a la idea de inocuidad. A la inversa, los inhibidores del CYP3A4 como el itraconazol, el voriconazol, el fluconazol, el ketoconazol o el zumo de pomelo pueden aumentar las concentraciones de etonogestrel.

La lactancia es compatible con esta anticoncepción. El etonogestrel pasa a la leche en cantidad muy baja, del orden de 178 ng/L al mes y de 131 ng/L a los cuatro meses, y no se ha observado ninguna diferencia de volumen ni de composición de la leche respecto a un DIU no hormonal. La opinión de expertos considera aceptables los anticonceptivos con progestágeno solo en la mujer que da el pecho. El seguimiento consiste sobre todo en evaluar la tolerancia de los sangrados, controlar la tensión y mantenerse atento al metabolismo del azúcar en las mujeres de riesgo.

Una alimentación densa en micronutrientes sostiene al organismo sea cual sea el método de anticoncepción. Los folatos, la vitamina B9, abundan en las lentejas, los garbanzos y las espinacas, al igual que en el brócoli. La vitamina B6 se encuentra en los plátanos, el salmón y las semillas de girasol. El zinc está bien presente en las semillas de calabaza y la carne roja, mientras que el magnesio se concentra en las almendras, el chocolate negro y de nuevo en las espinacas. Estos cuatro puntos de referencia cubren una parte real de las necesidades diarias.

Un punto de vigilancia merece plantearse con precisión. La literatura que describe una bajada de folatos, B6, zinc y magnesio bajo anticoncepción se refiere a las píldoras combinadas, las que asocian un estrógeno a un progestágeno. El implante de etonogestrel, en cambio, solo aporta un progestágeno solo, y ese efecto sobre los micronutrientes no está en él ni establecido ni demostrado. Un aporte específico no corrige, por tanto, una carencia supuesta: simplemente completa un plato que, en la práctica, rara vez alcanza cada punto de referencia. Ese es el sentido de un complemento pensado además de su anticoncepción, nunca en su lugar.