Etonogestrel

Etonogestrel ist ein synthetisches Gestagen, der aktive Metabolit von Desogestrel. Im Implantat Nexplanon wird es kontinuierlich unter der Haut freigesetzt und verhindert eine Schwangerschaft durch drei Wirkungen, die sich ergänzen. Es unterdrückt den Eisprung, sodass der Eierstock in jedem Zyklus keine Eizelle mehr freisetzt. Es verdickt den Zervixschleim, jenes Sekret, das den Eingang der Gebärmutter verschließt und den Durchtritt der Spermien blockiert. Schließlich verändert es das Endometrium, die Schleimhaut, die das Innere der Gebärmutter auskleidet.

Einmal im Blut, zirkuliert Etonogestrel gebunden an Transportproteine, zu etwa 32 % an SHBG (das Globulin, das Sexualhormone bindet) und zu 66 % an Albumin. Die Leber baut es mithilfe eines bestimmten Enzyms ab, dem Cytochrom P450 3A4, oft abgekürzt als CYP3A4. Seine Eliminationshalbwertszeit liegt bei rund 25 Stunden, was die langsame und gleichmäßige Freisetzung durch das Implantat erklärt. Dieser Enzymweg ist auch der Schlüssel zu den weiter unten beschriebenen Arzneimittelwechselwirkungen.

Das Implantat ist zur Verhütung einer Schwangerschaft angezeigt, mit einer Wirksamkeit, die bis zu fünf Jahre anhält. Es ist ein einzelnes kleines Stäbchen, das von einer medizinischen Fachkraft unter die Haut an der Innenseite des Oberarms eingesetzt wird. Es gibt dann Etonogestrel kontinuierlich und ohne Schwankungen ab. Das Einsetzen erfolgt idealerweise in den ersten fünf Tagen des Menstruationszyklus, was einen sofortigen Schutz gewährleistet.

Sein großer Vorteil liegt in der einfachen Anwendung. Es gibt keine Tablette, die täglich geschluckt werden muss, keinen strengen Zeitplan, keine an die Mahlzeiten gebundene Einschränkung. Die Verhütung hängt somit nicht mehr von der Regelmäßigkeit einer täglichen Einnahme ab. Die Entfernung ist, wie das Einsetzen, Sache der medizinischen Fachkraft: Man handhabt das Implantat nicht selbst, und jede Entscheidung zum Absetzen wird in einer Konsultation besprochen.

Die häufigste Wirkung betrifft die Blutungen. Das Menstruationsmuster verändert sich: unregelmäßige und unvorhersehbare Blutungen, leichte Schmierblutungen zwischen den Regelblutungen oder im Gegenteil ein völliges Ausbleiben der Regel. Diese Veränderung der Blutung ist der Hauptgrund für das Absetzen des Implantats, da sie in klinischen Studien 11,1 % der Anwenderinnen dazu bewog, es entfernen zu lassen. Die übrigen Gründe für den Abbruch bleiben weitaus seltener: emotionale Labilität und Gewichtszunahme mit je 2,3 %, Kopfschmerzen mit 1,6 %, Akne mit 1,3 %, Depression mit 1,0 %.

Zu den von mindestens 5 % der Anwenderinnen berichteten Wirkungen gehören Kopfschmerzen bei fast jeder vierten Frau (24,9 %), dann Vaginitis (14,5 %), Gewichtszunahme (13,7 %), Akne (13,5 %), Brustschmerzen (12,8 %), Bauchschmerzen (10,9 %) und Pharyngitis (10,5 %). Die meisten dieser Wirkungen bleiben erträglich und erfordern keine Entfernung des Implantats. Es ist die durch die Blutungen bedingte Belastung, mehr als diese Symptome, die bei der Entscheidung zum Abbruch am stärksten ins Gewicht fällt.

Die Gewichtszunahme kommt in den Fragen häufig vor. In den amerikanischen Studien lag sie im Durchschnitt bei etwa 1,3 kg nach einem Jahr und bei etwa 1,7 kg nach zwei Jahren. Das sind Durchschnittswerte: Die individuelle Schwankung kann in beide Richtungen größer ausfallen. Die Größenordnung bleibt über die Zeit bescheiden.

Auf metabolischer Ebene kann das Implantat eine leichte Insulinresistenz und kleine Schwankungen des Blutzuckers hervorrufen, deren klinische Tragweite nicht gesichert ist. Die Fachinformation empfiehlt daher, Frauen mit Prädiabetes oder Diabetes eng zu überwachen, sowohl hinsichtlich des Zuckers als auch der Blutfette. Beim Blutdruck führt ein unter der Behandlung auftretender Bluthochdruck oder ein Anstieg, den eine blutdrucksenkende Behandlung nicht in den Griff bekommt, zur Entfernung des Implantats. Diese Punkte fallen unter die regelmäßige ärztliche Betreuung.

Da die Leber Etonogestrel über CYP3A4 abbaut, beschleunigt alles, was dieses Enzym anregt, seine Ausscheidung und kann die empfängnisverhütende Wirksamkeit senken. Diese Induktoren sind zahlreich: Rifampicin, Rifabutin, Phenytoin, Barbiturate, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Topiramat, Felbamat, Griseofulvin, Bosentan, Efavirenz, Aprepitant, Rufinamid sowie Produkte, die Johanniskraut enthalten. Diese letzte, frei verkäufliche Pflanze verdient besondere Aufmerksamkeit, da sie oft fälschlicherweise mit der Vorstellung von Unbedenklichkeit verbunden wird. Umgekehrt können CYP3A4-Hemmer wie Itraconazol, Voriconazol, Fluconazol, Ketoconazol oder Grapefruitsaft die Etonogestrel-Konzentrationen erhöhen.

Das Stillen ist mit dieser Verhütung vereinbar. Etonogestrel geht in sehr geringer Menge in die Milch über, in der Größenordnung von 178 ng/L nach einem Monat und 131 ng/L nach vier Monaten, und es wurde kein Unterschied in Volumen oder Zusammensetzung der Milch im Vergleich zu einer nichthormonellen Spirale beobachtet. Die Expertenmeinung hält reine Gestagen-Kontrazeptiva bei einer stillenden Frau für vertretbar. Die Nachsorge besteht vor allem darin, die Verträglichkeit der Blutungen zu beurteilen, den Blutdruck zu kontrollieren und bei Frauen mit Risiko auf den Zuckerstoffwechsel zu achten.

Eine an Mikronährstoffen reiche Ernährung unterstützt den Körper unabhängig von der Verhütungsmethode. Folat, das Vitamin B9, ist reichlich in Linsen, Kichererbsen und Spinat enthalten, ebenso in Brokkoli. Vitamin B6 findet sich in Bananen, Lachs und Sonnenblumenkernen. Zink ist in Kürbiskernen und rotem Fleisch gut vertreten, während sich Magnesium in Mandeln, dunkler Schokolade und erneut in Spinat konzentriert. Diese vier Anhaltspunkte decken einen realen Teil des täglichen Bedarfs.

Ein Punkt der Wachsamkeit verdient es, genau benannt zu werden. Die Literatur, die einen Rückgang von Folat, B6, Zink und Magnesium unter Verhütung beschreibt, bezieht sich auf Kombinationspillen, jene, die ein Östrogen mit einem Gestagen kombinieren. Das Etonogestrel-Implantat hingegen gibt nur ein Gestagen allein ab, und diese Wirkung auf die Mikronährstoffe ist dabei weder gesichert noch nachgewiesen. Eine gezielte Zufuhr korrigiert daher keinen vermuteten Mangel: Sie ergänzt lediglich einen Teller, der in der Praxis selten jeden Anhaltspunkt erreicht. Das ist der Sinn eines Nahrungsergänzungsmittels, das zusätzlich zu Ihrer Verhütung gedacht ist, niemals an ihrer Stelle.