Dienogest

Il dienogest è un progestinico derivato dal 19-nortestosterone. Si comporta come un agonista selettivo del recettore del progesterone: la sua affinità misurata in vitro per questo recettore rimane bassa, dell’ordine del 10 % di quella del progesterone, ma la sua attività progestinica nell’organismo è forte. Non si lega in modo apprezzabile ai recettori degli estrogeni, dei glucocorticoidi né dei mineralcorticoidi, il che spiega un profilo d’azione mirato.

Presenta inoltre un’attività antiandrogena: nel test di Hershberger raggiunge circa il 30-40 % di quella dell’acetato di ciproterone. È uno dei pochi progestinici della famiglia del 19-nortestosterone privo di proprietà androgene, il che conta per la pelle e la peluria. Dal punto di vista farmacocinetico, la sua biodisponibilità orale è elevata, intorno al 90 %, la sua concentrazione plasmatica massima è raggiunta in circa due ore e la sua emivita si colloca tra 7,5 e 10,7 ore. È metabolizzato soprattutto nel fegato dall’enzima CYP3A4, che non inibisce né induce.

La finalità principale del dienogest in una pillola combinata è contraccettiva, e questo effetto si fonda anzitutto sul blocco dell’ovulazione. La dose orale minima che inibisce l’ovulazione è vicina a 1 mg al giorno. L’effetto passa soprattutto per un’azione diretta sull’ovaio più che per una forte messa a riposo centrale delle gonadotropine.

Alla dose di 2 mg al giorno nella donna non in menopausa, l’estradiolo viene riportato a valori di fase follicolare precoce, dell’ordine di 30-50 pg/mL. Associato a un estrogeno in un contraccettivo orale, il dienogest impedisce così la liberazione dell’ovulo e rende improbabile una gravidanza finché l’assunzione rimane regolare. È questa soppressione dell’ovulazione che costituisce la base dell’efficacia contraccettiva.

La contraccezione che associa valerato di estradiolo e dienogest si assume nella misura di una compressa per via orale ogni giorno, alla stessa ora, seguendo l’ordine stampato sul blister. Lo schema è quadrifasico: 26 compresse attive, poi 2 compresse inerti, e si passa da un blister all’altro senza interruzione. Assunta a ora fissa, la concentrazione rimane stabile e l’ovulazione rimane inibita.

Prendere la compressa ogni giorno nello stesso momento aiuta a non dimenticarla, per esempio abbinandola a un gesto quotidiano fisso. Il comportamento da tenere in caso di dimenticanza è riportato nel foglio illustrativo e dipende dal momento del ciclo. La decisione di iniziare, cambiare o interrompere questa contraccezione si prende con il medico o l’ostetrica che l’ha prescritta, mai da sole, perché l’interruzione toglie la protezione contro la gravidanza.

Negli studi clinici dell’associazione valerato di estradiolo e dienogest, condotti su 2131 donne, l’effetto più spesso segnalato è il mal di testa, emicranie comprese, nel 12,7 % delle partecipanti. Seguono il dolore o la tensione al seno nel 7,0 %, i disturbi mestruali nel 6,9 % e la nausea o il vomito nel 6,0 %. Queste manifestazioni sono frequenti all’inizio del trattamento.

Gli altri effetti segnalati sono meno comuni: l’acne interessa il 3,9 % delle donne, i cambiamenti dell’umore il 3,0 % e l’aumento di peso il 2,9 %. Ogni manifestazione insolita o persistente va segnalata al professionista che segue la contraccezione.

Il metabolismo del dienogest da parte del CYP3A4 ne fa il bersaglio di interazioni da sorvegliare. Gli induttori potenti di questo enzima riducono l’esposizione al dienogest e possono ridurre l’efficacia contraccettiva: con la rifampicina, la concentrazione massima cala di circa il 52 % e l’esposizione totale di circa l’83 %. La carbamazepina, la fenitoina e l’iperico agiscono nello stesso senso. Al contrario, gli inibitori del CYP3A4 aumentano l’esposizione, con il ketoconazolo che moltiplica l’area sotto la curva per 2,86 e l’eritromicina per 1,62.

Il monitoraggio comprende la misurazione della pressione arteriosa, con interruzione del trattamento in caso di aumento significativo. Poiché i contraccettivi orali combinati possono ridurre la tolleranza al glucosio in modo dipendente dalla dose, le donne prediabetiche o diabetiche sono oggetto di una sorveglianza adeguata. In presenza di una dislipidemia non controllata, si prende in considerazione un altro metodo di contraccezione. Questo monitoraggio mira precisamente a individuare presto queste situazioni.

I contraccettivi orali combinati possono spostare lo stato di diversi micronutrienti. Una rassegna riporta una diminuzione delle concentrazioni di folati (B9), riboflavina (B2), vitamina B6, vitamina B12 e vitamina C, così come di magnesio, zinco e selenio. L’entità di queste variazioni e la loro reale portata in una persona ben nutrita restano dibattute, ma delineano i nutrienti da non trascurare.

Il punto meglio stabilito riguarda i folati. Uno stato sufficiente all’inizio della gravidanza riduce il rischio di difetti del tubo neurale, il che spiega la raccomandazione di un apporto di acido folico a ogni donna che possa restare incinta, in particolare al momento di interrompere una contraccezione in vista di una gravidanza. Si riempie il piatto con broccoli, spinaci e cavolo riccio, ceci, fagioli e lenticchie. La vitamina B6 si trova nelle banane, nell’avena e nel pollame, il magnesio negli spinaci, nelle noci e nelle mandorle, lo zinco nella carne, nei frutti di mare e nel formaggio.

Mangiare così copre l’essenziale del terreno. Quando un apporto mirato ha senso, è a complemento di questa base, in aggiunta alla vostra contraccezione e mai al suo posto, per sostenere i nutrienti che la pillola tende a far calare, primi fra tutti i folati, la vitamina B6, il magnesio e lo zinco.