Sotalol

Il sotalolo è un betabloccante detto non cardioselettivo: blocca sia i recettori beta-1 sia i beta-2 adrenergici, quelli attraverso cui l’adrenalina accelera e rinforza il cuore. Occupandoli, rallenta la frequenza cardiaca e frena la conduzione elettrica, il che corrisponde all’effetto di classe II della classificazione di Vaughan-Williams. Questa prima azione calma un cuore che batte troppo in fretta e diminuisce la sensibilità del muscolo alle scariche di adrenalina.

Il sotalolo possiede una seconda azione, meno frequente tra i betabloccanti, che definisce la sua classe III. Blocca la corrente rettificatrice tardiva rapida del potassio, chiamata IKr, trasportata dal canale Kv11.1 (chiamato anche HERG). Frenando l’uscita del potassio dalle cellule, prolunga la durata del potenziale d’azione e il periodo refrattario effettivo nell’atrio, nelle fibre di Purkinje e nel ventricolo. Questa ripolarizzazione prolungata si legge sull’elettrocardiogramma sotto forma di un intervallo QT allungato: porta l’effetto antiaritmico del farmaco, ma spiega anche il suo rischio di torsioni di punta.

Il sotalolo si rivolge a disturbi del ritmo seri. Tratta tachicardie ventricolari gravi, a condizione che siano emodinamicamente stabili, cioè che la circolazione resti garantita durante l’episodio. La sua doppia azione, rallentare il cuore e prolungare il periodo refrattario, spezza i circuiti elettrici anomali che alimentano queste accelerazioni pericolose che partono dai ventricoli.

La sua seconda grande indicazione riguarda l’atrio: mantenere il ritmo sinusale, cioè il ritmo normale, nei pazienti che hanno già presentato una fibrillazione o un flutter atriale sintomatico. Una volta ristabilito il ritmo regolare, il sotalolo mira a impedire che l’aritmia ritorni. In entrambi i casi, si tratta di un trattamento di fondo che il cardiologo instaura e regola con prudenza, spesso sotto sorveglianza ospedaliera al momento dell’avvio.

Il sotalolo si assorbe molto bene per via orale, con una biodisponibilità dal 90 al 100 %. Un pasto standard riduce tuttavia il suo assorbimento di circa il 20 % rispetto all’assunzione a digiuno. La regola è quindi la costanza: assumerlo sempre nello stesso modo, o sempre con il cibo o sempre senza, e a orari regolari. Gli antiacidi a base di idrossido di alluminio e di magnesio abbassano la sua concentrazione massima di circa il 26 % e la sua esposizione di circa il 20 %, perciò occorre distanziarli di almeno 2 ore dall’assunzione.

L’emivita di eliminazione del sotalolo è di circa 12 ore, il che spiega l’assunzione abituale due volte al giorno, mattina e sera. Il farmaco non viene trasformato dal fegato e non si lega alle proteine del sangue: lascia l’organismo quasi interamente attraverso il rene, in forma immodificata. Questa via di eliminazione impone di ridurre la dose quando la funzione renale cala. Un punto merita di essere ricordato: non si interrompe il sotalolo di propria iniziativa, perché sospendere bruscamente un betabloccante può squilibrare il cuore; ogni cambiamento passa dal medico.

Gli effetti più comuni derivano dal rallentamento del cuore e dall’effetto betabloccante. Negli studi condotti a dosi da 160 a 240 mg al giorno e confrontati con un placebo, la stanchezza colpisce il 19,6 % dei pazienti contro l’8,5 %, e i capogiri il 16,3 % contro il 12,4 %. La bradicardia, cioè un polso anormalmente lento, riguarda il 13,1 % dei pazienti contro il 2,5 %, e l’affanno il 9,2 % contro il 7,4 %. I disturbi digestivi sono anch’essi frequenti: nausea o vomito nel 7,8 % dei pazienti contro il 5,3 %, e diarrea nel 5,2 % contro il 2,1 %.

L’effetto più temuto è la torsione di punta, un disturbo del ritmo ventricolare legato all’allungamento del QT. Il suo rischio dipende strettamente dalla dose: resta di circa lo 0,3 % a dosi inferiori o uguali a 320 mg al giorno, ma sale al 3,2 % oltre i 320 mg al giorno nei pazienti trattati per fibrillazione o flutter atriale. È per controllare questo rischio che l’instaurazione è progressiva, sotto controllo dell’elettrocardiogramma, e che la posologia è adattata con cura.

Due minerali occupano il primo piano con il sotalolo, perché pesano direttamente sul rischio di disturbo del ritmo. Un livello basso di potassio (ipopotassiemia) o di magnesio (ipomagnesiemia) aggrava l’allungamento del QT e aumenta il rischio di torsioni di punta. Per questo tali livelli vengono corretti prima di iniziare il trattamento, poi sorvegliati in seguito: si punta a un potassio superiore a 4 mEq/L e a un magnesio superiore a 2 mEq/L, e una potassiemia sotto questa soglia controindica l’inizio. Mantenere un buono stato di questi due minerali fa quindi parte del terreno su cui poggia il trattamento.

Il piatto contribuisce naturalmente a questo stato. Il potassio abbonda nelle banane, negli spinaci, nella patata dolce, nelle albicocche secche e nei legumi. Il magnesio si trova nei semi di zucca, nelle mandorle, di nuovo negli spinaci, nel cioccolato fondente e nei cereali integrali. Questi apporti alimentari sostengono l’equilibrio ricercato, senza mai sostituire i dosaggi del sangue né il trattamento. Quando l’apporto quotidiano resta irregolare o insufficiente, un integratore mirato di magnesio acquista senso, in aggiunta al vostro trattamento e mai al suo posto.

Il sotalolo non ama la compagnia di altri farmaci che allungano il QT: l’associazione con numerosi antiaritmici, con alcune fenotiazine, con gli antidepressivi triciclici e con alcuni macrolidi non è raccomandata, perché gli effetti si sommano sulla ripolarizzazione. La digossina e i calcioantagonisti possono cumulare la loro azione con la sua sulla conduzione atrioventricolare e sulla frequenza cardiaca. Sospendere la clonidina mentre è in corso un betabloccante espone a un rialzo di ipertensione da rimbalzo. Nel diabetico trattato con insulina o antidiabetici, il sotalolo può mascherare i segni di un’ipoglicemia e modificare l’equilibrio glicemico.

Il monitoraggio si organizza attorno a due misurazioni. La clearance della creatinina, calcolata prima della prima dose, comanda la posologia: due assunzioni al giorno se supera 60 mL/min, una sola assunzione tra 40 e 60 mL/min, e controindicazione al di sotto di 40 mL/min. L’elettrocardiogramma sorveglia l’intervallo QT: non si inizia il sotalolo se il QTc di partenza supera 450 ms, e se il QT raggiunge 500 ms o più sotto trattamento, la dose viene ridotta o il farmaco sospeso. A ciò si aggiunge il controllo del potassio e del magnesio nel sangue, corretti prima dell’inizio e poi seguiti per tutta la durata del trattamento.