Sotalol

Sotalol ist ein sogenannter nicht kardioselektiver Betablocker: Es blockiert sowohl die Beta-1- als auch die Beta-2-adrenergen Rezeptoren, jene, über die Adrenalin das Herz beschleunigt und stärkt. Indem es sie besetzt, verlangsamt es die Herzfrequenz und bremst die elektrische Erregungsleitung, was dem Klasse-II-Effekt der Vaughan-Williams-Klassifikation entspricht. Diese erste Wirkung beruhigt ein zu schnell schlagendes Herz und verringert die Empfindlichkeit des Muskels gegenüber Adrenalinstößen.

Sotalol besitzt eine zweite Wirkung, die unter den Betablockern seltener ist und seine Klasse III definiert. Es blockiert den schnellen verzögerten Gleichrichter-Kaliumstrom, IKr genannt, der vom Kv11.1-Kanal (auch HERG genannt) getragen wird. Indem es den Austritt von Kalium aus den Zellen bremst, verlängert es die Dauer des Aktionspotenzials und die effektive Refraktärzeit im Vorhof, in den Purkinje-Fasern und im Ventrikel. Diese verlängerte Repolarisation zeigt sich im Elektrokardiogramm in Form eines verlängerten QT-Intervalls: Sie trägt die antiarrhythmische Wirkung des Medikaments, erklärt aber auch sein Risiko für Torsade de pointes.

Sotalol richtet sich an ernste Herzrhythmusstörungen. Es behandelt schwere ventrikuläre Tachykardien, sofern sie hämodynamisch stabil sind, das heißt, dass der Kreislauf während des Anfalls aufrechterhalten bleibt. Seine doppelte Wirkung, das Herz zu verlangsamen und die Refraktärzeit zu verlängern, durchbricht die abnormen elektrischen Kreisläufe, die diese gefährlichen, von den Ventrikeln ausgehenden Beschleunigungen unterhalten.

Seine zweite große Indikation betrifft den Vorhof: die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus, also des normalen Rhythmus, bei Patienten, die bereits ein symptomatisches Vorhofflimmern oder -flattern hatten. Sobald der regelmäßige Rhythmus wiederhergestellt ist, soll Sotalol verhindern, dass die Rhythmusstörung zurückkehrt. In beiden Fällen handelt es sich um eine Dauerbehandlung, die der Kardiologe vorsichtig einleitet und anpasst, oft unter Kliniküberwachung zu Beginn.

Sotalol wird über den Mund sehr gut aufgenommen, mit einer Bioverfügbarkeit von 90 bis 100 %. Eine normale Mahlzeit verringert seine Aufnahme jedoch um etwa 20 % im Vergleich zur Einnahme auf nüchternen Magen. Die Regel lautet daher Beständigkeit: es immer auf dieselbe Weise einnehmen, entweder immer mit Nahrung oder immer ohne, und zu regelmäßigen Zeiten. Antazida auf Basis von Aluminium- und Magnesiumhydroxid senken seine Spitzenkonzentration um etwa 26 % und seine Exposition um etwa 20 %, deshalb sollten sie mindestens 2 Stunden von der Einnahme getrennt werden.

Die Eliminationshalbwertszeit von Sotalol beträgt etwa 12 Stunden, was die übliche zweimal tägliche Einnahme, morgens und abends, erklärt. Das Medikament wird nicht von der Leber umgewandelt und bindet nicht an die Bluteiweiße: Es verlässt den Körper fast vollständig über die Niere, in unveränderter Form. Dieser Ausscheidungsweg macht es erforderlich, die Dosis zu verringern, wenn die Nierenfunktion nachlässt. Ein Punkt ist zu beachten: Man setzt Sotalol nicht aus eigener Initiative ab, denn das abrupte Absetzen eines Betablockers kann das Herz aus dem Gleichgewicht bringen; jede Änderung erfolgt über den Arzt.

Die häufigsten Wirkungen hängen mit der Verlangsamung des Herzens und der betablockierenden Wirkung zusammen. In Studien, die bei Dosen von 160 bis 240 mg pro Tag durchgeführt und mit einem Placebo verglichen wurden, betrifft Müdigkeit 19,6 % der Patienten gegenüber 8,5 %, und Schwindel 16,3 % gegenüber 12,4 %. Die Bradykardie, also ein ungewöhnlich langsamer Puls, betrifft 13,1 % der Patienten gegenüber 2,5 %, und Atemnot 9,2 % gegenüber 7,4 %. Verdauungsbeschwerden sind ebenfalls häufig: Übelkeit oder Erbrechen bei 7,8 % der Patienten gegenüber 5,3 %, und Durchfall bei 5,2 % gegenüber 2,1 %.

Die gefürchtetste Wirkung ist die Torsade de pointes, eine ventrikuläre Rhythmusstörung, die mit der QT-Verlängerung zusammenhängt. Ihr Risiko hängt eng von der Dosis ab: Es bleibt bei etwa 0,3 % bei Dosen von 320 mg pro Tag oder weniger, steigt aber über 320 mg pro Tag auf 3,2 % bei Patienten, die wegen Vorhofflimmern oder -flattern behandelt werden. Um dieses Risiko zu beherrschen, wird die Behandlung schrittweise eingeleitet, unter Kontrolle des Elektrokardiogramms, und die Dosierung sorgfältig angepasst.

Zwei Mineralstoffe stehen bei Sotalol im Vordergrund, denn sie wirken sich direkt auf das Risiko einer Rhythmusstörung aus. Ein niedriger Spiegel an Kalium (Hypokaliämie) oder Magnesium (Hypomagnesiämie) verstärkt die QT-Verlängerung und erhöht das Risiko für Torsade de pointes. Deshalb werden diese Spiegel vor Behandlungsbeginn korrigiert und danach überwacht: angestrebt wird ein Kalium über 4 mEq/L und ein Magnesium über 2 mEq/L, und ein Kaliumwert unter dieser Schwelle stellt eine Gegenanzeige für den Beginn dar. Einen guten Status dieser beiden Mineralstoffe aufrechtzuerhalten gehört daher zum Boden, auf dem die Behandlung ruht.

Der Speiseplan trägt auf natürliche Weise zu diesem Status bei. Kalium ist reichlich vorhanden in Bananen, Spinat, Süßkartoffel, getrockneten Aprikosen und Hülsenfrüchten. Magnesium findet sich in Kürbiskernen, Mandeln, erneut im Spinat, in dunkler Schokolade und in Vollkornprodukten. Diese Nahrungszufuhr unterstützt das angestrebte Gleichgewicht, ohne jemals die Blutwerte oder die Behandlung zu ersetzen. Wenn die tägliche Zufuhr unregelmäßig oder unzureichend bleibt, ergibt ein gezieltes Magnesiumpräparat seinen Sinn, zusätzlich zu Ihrer Behandlung und niemals an ihrer Stelle.

Sotalol verträgt sich nicht mit anderen Medikamenten, die das QT verlängern: die Kombination mit zahlreichen Antiarrhythmika, mit bestimmten Phenothiazinen, mit trizyklischen Antidepressiva und mit bestimmten Makroliden wird nicht empfohlen, denn die Wirkungen summieren sich auf die Repolarisation. Digoxin und Kalziumkanalblocker können ihre Wirkung mit seiner auf die atrioventrikuläre Erregungsleitung und die Herzfrequenz kumulieren. Das Absetzen von Clonidin, während ein Betablocker läuft, setzt einem Blutdruckanstieg durch Rebound aus. Bei Diabetikern, die mit Insulin oder Antidiabetika behandelt werden, kann Sotalol die Anzeichen einer Unterzuckerung verschleiern und das Blutzuckergleichgewicht verändern.

Die Überwachung ist um zwei Messungen herum organisiert. Die Kreatinin-Clearance, die vor der ersten Dosis berechnet wird, bestimmt die Dosierung: zwei Einnahmen pro Tag, wenn sie 60 mL/min überschreitet, eine einzige Einnahme zwischen 40 und 60 mL/min, und eine Gegenanzeige unter 40 mL/min. Das Elektrokardiogramm überwacht das QT-Intervall: Sotalol wird nicht begonnen, wenn das anfängliche QTc 450 ms überschreitet, und wenn das QT unter Behandlung 500 ms oder mehr erreicht, wird die Dosis verringert oder das Medikament abgesetzt. Hinzu kommt die Kontrolle von Kalium und Magnesium im Blut, die vor dem Beginn korrigiert und dann während der gesamten Behandlungsdauer verfolgt werden.