Tobramicina

La tobramicina appartiene alla famiglia degli aminoglicosidi, antibiotici ad azione battericida. Una volta entrata nel batterio, si lega all’RNA ribosomiale 16S della subunità 30S del ribosoma, precisamente a livello del sito A, detto aminoacilico. Il ribosoma è la macchina che fabbrica le proteine leggendo l’RNA messaggero codone per codone. Fissandosi a questo punto chiave, la tobramicina altera questa lettura.

Questa fissazione provoca una lettura errata dei codoni e blocca la fase di inizio della traduzione. Il batterio assembla allora proteine difettose e non può più produrre quelle di cui ha bisogno per sopravvivere. Queste proteine tradotte male perturbano la membrana del batterio, il che spiega l’effetto battericida della molecola, insolito per un inibitore della sintesi proteica.

La tobramicina colpisce i batteri Gram-negativi, in particolare Pseudomonas aeruginosa. Serve a trattare infezioni gravi o profonde: setticemie, infezioni respiratorie, urinarie, intraddominali, ossee come l’osteomielite, e meningiti. La sua azione battericida e il suo spettro ne fanno una risorsa di fronte a questi germi difficili.

Esiste in varie forme a seconda del bersaglio. La forma inalata è indicata nei pazienti affetti da fibrosi cistica di età pari o superiore a 6 anni, quando sono colonizzati da Pseudomonas aeruginosa. Una forma oftalmica, in collirio, tratta da parte sua le infezioni oculari.

La tobramicina si somministra per via endovenosa, intramuscolare, inalatoria o topica, ma mai per via orale. La causa è la pompa di efflusso glicoproteina P presente sull’orletto a spazzola dell’intestino, che respinge la molecola e rende la sua biodisponibilità orale troppo bassa per essere utile. La modalità di somministrazione dipende dunque dall’infezione interessata e dalle condizioni del paziente.

La sua emivita è di circa 2 ore nell’adulto, e si allunga a 4,5-8,7 ore nel neonato, i cui reni sono ancora immaturi. Per aggiustare la dose, si misurano le concentrazioni sieriche, ai picchi e ai valli. Si evitano le concentrazioni prolungate al di sopra di 12 mcg/mL, e un valle superiore a 2 mcg/mL può segnalare un accumulo nei tessuti. La regolarità delle assunzioni e il rispetto dello schema prescritto condizionano l’efficacia e la sicurezza del trattamento.

Due effetti dominano la sorveglianza. La nefrotossicità, un danno del rene, si verifica nel 10-25 % dei pazienti trattati con aminoglicosidi; è generalmente reversibile, e i suoi fattori di rischio comprendono la disidratazione, la gravidanza, l’insufficienza epatica e l’assunzione contestuale di FANS o di diuretici. L’ototossicità, un danno dell’orecchio interno, è riportata nel 2-45 % degli adulti; è dose-dipendente e può interessare l’apparato vestibolare o cocleare. Il danno cocleare, che riguarda l’udito, è irreversibile, mentre il danno vestibolare può recuperare; la tobramicina provoca soprattutto quest’ultimo.

Le avvertenze incorniciate della FDA riguardano questi due rischi, ototossicità e nefrotossicità, oltre a un terzo, il blocco neuromuscolare. La forma in collirio, invece, espone soprattutto a effetti locali: lacrimazione, prurito, formicolio o bruciore, gonfiore dell’occhio, e una vista passeggeramente offuscata con la pomata. Conoscere questi segni aiuta a parlarne presto con il proprio medico.

Al di là della sua azione antibatterica, la tobramicina si ripercuote sull’equilibrio dei minerali. Gli antibiotici aminoglicosidi figurano tra i farmaci che possono provocare un’ipomagnesiemia, cioè una perdita di magnesio. Durante il trattamento, il magnesio sierico può quindi diminuire, il che giustifica di dosarlo regolarmente.

Il monitoraggio biologico non si limita al magnesio: il sodio, il calcio e il magnesio sierici sono controllati durante il trattamento. Il magnesio e il calcio sono così i due minerali sui quali l’alimentazione offre la leva più semplice per ricostituire le riserve, a sostegno del monitoraggio medico.

Alcune associazioni aumentano i rischi e sono da evitare. I diuretici dell’ansa potenti, come la furosemide e l’acido etacrinico, accrescono il rischio di ototossicità. Allo stesso modo occorre escludere gli altri farmaci nefrotossici e neurotossici: altri aminoglicosidi, vancomicina, colistina, polimixina B e cisplatino. La tobramicina è inoltre controindicata in caso di ipersensibilità a se stessa o a un altro aminoglicoside.

Una prudenza particolare si impone in caso di insufficienza renale, di malattia neuromuscolare come la miastenia, di malattia di Parkinson, e di disidratazione. Poiché la molecola è escreta principalmente dai reni, la sorveglianza della funzione renale è un pilastro del monitoraggio, accanto ai dosaggi sierici regolari. Il trattamento si conduce sempre con il medico, e non si interrompe di propria iniziativa.