Tobramicina

La tobramicina pertenece a la familia de los aminoglucósidos, antibióticos de acción bactericida. Una vez dentro de la bacteria, se une al ARN ribosómico 16S de la subunidad 30S del ribosoma, precisamente en el sitio A, llamado aminoacilo. El ribosoma es la máquina que fabrica las proteínas leyendo el ARN mensajero codón por codón. Al fijarse en este punto clave, la tobramicina altera esa lectura.

Esta fijación provoca una lectura errónea de los codones y bloquea la etapa de iniciación de la traducción. La bacteria ensambla entonces proteínas defectuosas y ya no puede producir las que necesita para sobrevivir. Estas proteínas mal traducidas perturban la membrana de la bacteria, lo que explica el efecto bactericida de la molécula, poco habitual en un inhibidor de la síntesis proteica.

La tobramicina actúa sobre las bacterias gramnegativas, en particular Pseudomonas aeruginosa. Sirve para tratar infecciones graves o profundas: septicemias, infecciones respiratorias, urinarias, intraabdominales, óseas como la osteomielitis, y meningitis. Su acción bactericida y su espectro la convierten en un recurso frente a estos gérmenes difíciles.

Existe en varias formas según el objetivo. La forma inhalada está indicada en pacientes con fibrosis quística de 6 años en adelante, cuando están colonizados por Pseudomonas aeruginosa. Una forma oftálmica, en colirio, trata por su parte las infecciones oculares.

La tobramicina se administra por vía intravenosa, intramuscular, inhalada o tópica, pero nunca por vía oral. La causa es la bomba de expulsión glicoproteína P presente en el borde en cepillo del intestino, que rechaza la molécula y hace que su biodisponibilidad oral sea demasiado baja para ser útil. El modo de administración depende, pues, de la infección considerada y del estado del paciente.

Su semivida es de unas 2 horas en el adulto, y se alarga a entre 4,5 y 8,7 horas en el recién nacido, cuyos riñones aún son inmaduros. Para ajustar la dosis, se miden las concentraciones séricas, en los picos y en los valles. Se evitan las concentraciones prolongadas por encima de 12 mcg/mL, y un valle superior a 2 mcg/mL puede señalar una acumulación en los tejidos. La regularidad de las tomas y el respeto del esquema prescrito condicionan la eficacia y la seguridad del tratamiento.

Dos efectos dominan la vigilancia. La nefrotoxicidad, un daño del riñón, aparece en el 10 a 25 % de los pacientes tratados con aminoglucósidos; generalmente es reversible, y sus factores de riesgo incluyen la deshidratación, el embarazo, la insuficiencia hepática y la toma conjunta de AINE o diuréticos. La ototoxicidad, un daño del oído interno, se notifica en el 2 a 45 % de los adultos; es dependiente de la dosis y puede afectar al aparato vestibular o coclear. El daño coclear, que afecta a la audición, es irreversible, mientras que el daño vestibular puede recuperarse; la tobramicina provoca sobre todo este último.

Las advertencias enmarcadas de la FDA se refieren a estos dos riesgos, ototoxicidad y nefrotoxicidad, así como a un tercero, el bloqueo neuromuscular. La forma en colirio, por su parte, expone sobre todo a efectos locales: lagrimeo, picor, hormigueo o ardor, hinchazón del ojo, y una visión pasajeramente borrosa con la pomada. Conocer estos signos ayuda a comentarlos pronto con el médico.

Más allá de su acción antibacteriana, la tobramicina repercute en el equilibrio de los minerales. Los antibióticos aminoglucósidos figuran entre los medicamentos que pueden provocar una hipomagnesemia, es decir, una pérdida de magnesio. Durante el tratamiento, el magnesio sérico puede por tanto disminuir, lo que justifica medirlo con regularidad.

El seguimiento analítico no se limita al magnesio: el sodio, el calcio y el magnesio séricos se controlan durante el tratamiento. El magnesio y el calcio son así los dos minerales sobre los que la alimentación ofrece la palanca más sencilla para reconstituir las reservas, como apoyo del seguimiento médico.

Algunas asociaciones aumentan los riesgos y deben evitarse. Los diuréticos del asa potentes, como la furosemida y el ácido etacrínico, aumentan el riesgo de ototoxicidad. Del mismo modo, hay que apartar los demás medicamentos nefrotóxicos y neurotóxicos: otros aminoglucósidos, vancomicina, colistina, polimixina B y cisplatino. La tobramicina está además contraindicada en caso de hipersensibilidad a ella misma o a otro aminoglucósido.

Se impone una prudencia particular en caso de insuficiencia renal, de enfermedad neuromuscular como la miastenia, de enfermedad de Parkinson, y de deshidratación. Como la molécula se excreta principalmente por los riñones, la vigilancia de la función renal es un pilar del seguimiento, junto a las mediciones séricas regulares. El tratamiento se lleva siempre con el médico, y no se interrumpe por iniciativa propia.