Vancomicina

La vancomicina appartiene alla famiglia dei glicopeptidi. Per moltiplicarsi, un batterio deve costruire la sua parete, un involucro rigido fatto di peptidoglicano che lo protegge e gli dà la sua forma. La vancomicina si lega all’estremità D-alanil-D-alanina dei precursori di questo peptidoglicano, appena prima del loro assemblaggio.

Occupando questo bersaglio, blocca la glicosiltransferasi, l’enzima che collega tra loro i mattoni della parete. La costruzione si arresta, la parete si indebolisce, la cellula lascia fuoriuscire il suo contenuto e finisce per morire. Questo meccanismo colpisce i batteri Gram-positivi, la cui parete spessa è proprio il punto d’appoggio.

La vancomicina si utilizza in due forme molto diverse. Per via endovenosa, tratta le infezioni gravi da batteri Gram-positivi, in primo luogo lo stafilococco aureo resistente alla meticillina, l’MRSA, oltre all’endocardite e alla setticemia. Circola allora in tutto l’organismo per raggiungere il focolaio infettivo.

Per bocca, il suo comportamento cambia del tutto. Viene assorbita molto poco: la sua biodisponibilità orale resta inferiore al 10 %, quindi rimane nell’intestino dove agisce sul posto. Questa forma serve a trattare la diarrea e la colite da Clostridioides difficile, non le infezioni generali.

Per la diarrea da Clostridioides difficile, la dose abituale è di 125 mg quattro volte al giorno per 10 giorni. Le assunzioni vengono distribuite a intervalli regolari nell’arco della giornata, in genere per 7 a 10 giorni, per mantenere una concentrazione costante nell’intestino. Salvo diversa indicazione del medico, si conserva la propria alimentazione abituale.

Il trattamento va proseguito fino in fondo, anche quando i sintomi migliorano prima della fine. La sua emivita è di 4 a 6 ore nell’adulto con funzione renale normale, il che spiega il ritmo di quattro assunzioni quotidiane. Interromperlo troppo presto espone alla ricaduta e lascia al batterio l’occasione di ripartire.

La perfusione endovenosa può scatenare una reazione legata alla sua velocità di somministrazione, un tempo chiamata sindrome dell’uomo rosso, con arrossamento e prurito della parte superiore del corpo. La sua incidenza riportata varia ampiamente, dal 3,7 % al 47 %, e dipende dalla rapidità della perfusione: rallentare il flusso la limita.

Altri effetti riguardano l’orecchio e il sangue. Un’ototossicità, transitoria o definitiva, è stata descritta sia per via endovenosa sia orale: vertigini, calo dell’udito, acufeni. Una neutropenia reversibile, cioè un calo dei globuli bianchi, può comparire con entrambe le forme; una trombocitopenia, il calo delle piastrine, resta più rara.

Il rene è l’organo più esposto sotto vancomicina endovenosa. Il rischio di tossicità, compresa l’insufficienza renale acuta, si eleva quando il livello residuo supera i 15 mg/L e l’area sotto la curva supera i 650 mg·h/L. Aumenta anche con l’età, dopo i 65 anni.

Alcune associazioni amplificano questo rischio renale. Gli aminoglicosidi, la piperacillina-tazobactam, l’amfotericina B, la ciclosporina, i diuretici dell’ansa, gli antinfiammatori non steroidei e i mezzi di contrasto iodati sono tutti nefrotossici. La loro combinazione con la vancomicina richiede una vigilanza particolare e orienta la scelta del medico.

Per via endovenosa, la vancomicina richiede un monitoraggio biologico. Si misurano le sue concentrazioni sieriche, con un livello residuo mirato di 10 a 20 µg/mL, prelevato nei 30 minuti che precedono la dose, e si sorveglia la funzione renale. Per le infezioni gravi, si privilegia il monitoraggio dell’area sotto la curva, l’AUC, per regolare la dose nel modo più preciso.

La forma orale si comporta diversamente. Poiché non viene quasi assorbita nella circolazione, non richiede un dosaggio sierico di monitoraggio. La sorveglianza si concentra allora sull’evoluzione dei sintomi digestivi piuttosto che sui livelli ematici.