Vancomycin

Vancomycin gehört zur Familie der Glykopeptide. Um sich zu vermehren, muss ein Bakterium seine Zellwand aufbauen, eine starre Hülle aus Peptidoglykan, die es schützt und ihm seine Form gibt. Vancomycin bindet an das D-Alanyl-D-Alanin-Ende der Vorstufen dieses Peptidoglykans, kurz vor deren Zusammenbau.

Indem es dieses Ziel besetzt, blockiert es die Glykosyltransferase, das Enzym, das die Bausteine der Wand miteinander verbindet. Der Aufbau stoppt, die Wand wird brüchig, die Zelle lässt ihren Inhalt austreten und stirbt schließlich ab. Dieser Mechanismus richtet sich gegen grampositive Bakterien, deren dicke Wand gerade der Angriffspunkt ist.

Vancomycin wird in zwei sehr unterschiedlichen Formen eingesetzt. Intravenös verabreicht behandelt es schwere Infektionen durch grampositive Bakterien, allen voran den methicillinresistenten Staphylococcus aureus, MRSA, sowie Endokarditis und Sepsis. Es zirkuliert dann im ganzen Körper, um den Infektionsherd zu erreichen.

Über den Mund verändert sich sein Verhalten grundlegend. Es wird nur sehr wenig aufgenommen: Seine orale Bioverfügbarkeit bleibt unter 10 %, es verbleibt also im Darm, wo es vor Ort wirkt. Diese Form dient der Behandlung von Durchfall und Kolitis durch Clostridioides difficile, nicht von allgemeinen Infektionen.

Bei Durchfall durch Clostridioides difficile beträgt die übliche Dosis 125 mg viermal täglich über 10 Tage. Die Einnahmen werden in regelmäßigen Abständen über den Tag verteilt, in der Regel über 7 bis 10 Tage, um eine konstante Konzentration im Darm aufrechtzuerhalten. Sofern der Arzt nichts anderes anweist, behält man seine gewohnte Ernährung bei.

Die Behandlung wird bis zum Ende fortgeführt, auch wenn sich die Symptome vor dem Abschluss bessern. Die Halbwertszeit beträgt 4 bis 6 Stunden bei Erwachsenen mit normaler Nierenfunktion, was den Rhythmus von vier täglichen Einnahmen erklärt. Ein zu frühes Absetzen begünstigt einen Rückfall und gibt dem Bakterium die Gelegenheit, sich erneut auszubreiten.

Die intravenöse Infusion kann eine Reaktion auslösen, die mit ihrer Verabreichungsgeschwindigkeit zusammenhängt, früher Red-Man-Syndrom genannt, mit Rötung und Juckreiz des Oberkörpers. Ihre berichtete Häufigkeit schwankt stark, von 3,7 % bis 47 %, und sie hängt von der Geschwindigkeit der Infusion ab: eine Verlangsamung der Flussrate begrenzt sie.

Andere Wirkungen betreffen das Ohr und das Blut. Eine Ototoxizität, vorübergehend oder dauerhaft, wurde sowohl auf intravenösem als auch auf oralem Weg beschrieben: Schwindel, Hörverlust, Ohrgeräusche. Eine reversible Neutropenie, also ein Abfall der weißen Blutkörperchen, kann bei beiden Formen auftreten; eine Thrombozytopenie, der Abfall der Blutplättchen, bleibt seltener.

Die Niere ist das am stärksten gefährdete Organ unter intravenösem Vancomycin. Das Risiko einer Toxizität, einschließlich eines akuten Nierenversagens, steigt, wenn der Talspiegel 15 mg/L übersteigt und die Fläche unter der Kurve 650 mg·h/L überschreitet. Es nimmt auch mit dem Alter zu, ab 65 Jahren.

Bestimmte Kombinationen verstärken dieses Nierenrisiko. Aminoglykoside, Piperacillin-Tazobactam, Amphotericin B, Ciclosporin, Schleifendiuretika, nichtsteroidale Entzündungshemmer und jodhaltige Kontrastmittel sind alle nephrotoxisch. Ihre Kombination mit Vancomycin erfordert besondere Wachsamkeit und leitet die Entscheidung des Arztes.

Auf intravenösem Weg erfordert Vancomycin eine biologische Überwachung. Man misst seine Serumkonzentrationen, mit einem angestrebten Talspiegel von 10 bis 20 µg/mL, entnommen innerhalb der 30 Minuten vor der Dosis, und überwacht die Nierenfunktion. Bei schweren Infektionen wird die Überwachung der Fläche unter der Kurve, der AUC, bevorzugt, um die Dosis möglichst genau anzupassen.

Die orale Form verhält sich anders. Da sie praktisch nicht in den Blutkreislauf aufgenommen wird, erfordert sie keine Serumspiegelbestimmung zur Überwachung. Die Überwachung richtet sich dann auf die Entwicklung der Verdauungsbeschwerden statt auf Blutwerte.