Vancomycine

La vancomycine appartient à la famille des glycopeptides. Pour se multiplier, une bactérie doit construire sa paroi, une enveloppe rigide faite de peptidoglycane qui la protège et lui donne sa forme. La vancomycine se fixe sur l’extrémité D-alanyl-D-alanine des précurseurs de ce peptidoglycane, juste avant leur assemblage.

En occupant cette cible, elle bloque la glycosyltransférase, l’enzyme qui relie les briques de la paroi entre elles. La construction s’arrête, la paroi se fragilise, la cellule laisse fuir son contenu et finit par mourir. Ce mécanisme vise les bactéries à Gram positif, dont la paroi épaisse est justement le point d’appui.

On utilise la vancomycine sous deux formes très différentes. Par voie intraveineuse, elle traite les infections graves à bactéries à Gram positif, en premier lieu le staphylocoque doré résistant à la méticilline, le SARM, ainsi que l’endocardite et la septicémie. Elle circule alors dans tout l’organisme pour atteindre le foyer infectieux.

Par la bouche, son comportement change du tout au tout. Elle est très peu absorbée : sa biodisponibilité orale reste inférieure à 10 %, elle demeure donc dans l’intestin où elle agit sur place. Cette forme sert à traiter la diarrhée et la colite à Clostridioides difficile, pas les infections générales.

Pour la diarrhée à Clostridioides difficile, la dose habituelle est de 125 mg quatre fois par jour pendant 10 jours. On répartit les prises à intervalles réguliers sur la journée, en général sur 7 à 10 jours, pour maintenir une concentration constante dans l’intestin. Sauf indication contraire du médecin, on conserve son alimentation habituelle.

On poursuit le traitement jusqu’au bout, même quand les symptômes s’améliorent avant la fin. Sa demi-vie est de 4 à 6 heures chez l’adulte dont les reins fonctionnent normalement, ce qui explique le rythme de quatre prises quotidiennes. Arrêter trop tôt expose à la rechute et laisse à la bactérie une occasion de repartir.

La perfusion intraveineuse peut déclencher une réaction liée à sa vitesse d’administration, autrefois appelée syndrome de l’homme rouge, avec rougeur et démangeaisons du haut du corps. Son incidence rapportée varie largement, de 3,7 % à 47 %, et elle dépend de la rapidité de la perfusion : ralentir le débit la limite.

D’autres effets touchent l’oreille et le sang. Une ototoxicité, passagère ou définitive, a été décrite par voie intraveineuse comme orale : vertiges, baisse de l’audition, acouphènes. Une neutropénie réversible, c’est-à-dire une chute des globules blancs, peut survenir avec les deux formes ; une thrombopénie, la baisse des plaquettes, reste plus rare.

Le rein est l’organe le plus exposé sous vancomycine intraveineuse. Le risque de toxicité, dont l’insuffisance rénale aiguë, s’élève quand le taux résiduel dépasse 15 mg/L et l’aire sous la courbe dépasse 650 mg·h/L. Il augmente aussi avec l’âge, après 65 ans.

Certaines associations amplifient ce risque rénal. Les aminosides, la pipéracilline-tazobactam, l’amphotéricine B, la ciclosporine, les diurétiques de l’anse, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les produits de contraste iodés sont tous néphrotoxiques. Leur combinaison avec la vancomycine demande une vigilance particulière et guide le choix du médecin.

Par voie intraveineuse, la vancomycine réclame un suivi biologique. On mesure ses concentrations sériques, avec un taux résiduel visé de 10 à 20 µg/mL, prélevé dans les 30 minutes qui précèdent la dose, et l’on surveille la fonction rénale. Pour les infections sévères, le suivi de l’aire sous la courbe, l’AUC, est privilégié pour ajuster la dose au plus juste.

La forme orale se comporte autrement. Comme elle n’est quasiment pas absorbée dans la circulation, elle ne nécessite pas de dosage sérique de suivi. La surveillance porte alors sur l’évolution des symptômes digestifs plutôt que sur des taux sanguins.