Vancomicina

La vancomicina pertenece a la familia de los glucopéptidos. Para multiplicarse, una bacteria debe construir su pared, una envoltura rígida hecha de peptidoglicano que la protege y le da su forma. La vancomicina se fija en el extremo D-alanil-D-alanina de los precursores de este peptidoglicano, justo antes de su ensamblaje.

Al ocupar esta diana, bloquea la glucosiltransferasa, la enzima que une entre sí los ladrillos de la pared. La construcción se detiene, la pared se debilita, la célula deja escapar su contenido y acaba por morir. Este mecanismo se dirige contra las bacterias grampositivas, cuya pared gruesa es precisamente el punto de apoyo.

La vancomicina se emplea en dos formas muy diferentes. Por vía intravenosa, trata las infecciones graves por bacterias grampositivas, en primer lugar el estafilococo dorado resistente a la meticilina, el SARM, así como la endocarditis y la septicemia. Circula entonces por todo el organismo para alcanzar el foco infeccioso.

Por la boca, su comportamiento cambia por completo. Se absorbe muy poco: su biodisponibilidad oral se mantiene por debajo del 10 %, por lo que permanece en el intestino donde actúa sobre el terreno. Esta forma sirve para tratar la diarrea y la colitis por Clostridioides difficile, no las infecciones generales.

Para la diarrea por Clostridioides difficile, la dosis habitual es de 125 mg cuatro veces al día durante 10 días. Las tomas se reparten a intervalos regulares a lo largo del día, en general durante 7 a 10 días, para mantener una concentración constante en el intestino. Salvo indicación contraria del médico, se conserva la alimentación habitual.

El tratamiento se sigue hasta el final, incluso cuando los síntomas mejoran antes de terminar. Su semivida es de 4 a 6 horas en el adulto con función renal normal, lo que explica el ritmo de cuatro tomas diarias. Detenerlo demasiado pronto expone a la recaída y da a la bacteria la ocasión de volver a proliferar.

La perfusión intravenosa puede desencadenar una reacción relacionada con su velocidad de administración, antes llamada síndrome del hombre rojo, con enrojecimiento y picor de la parte superior del cuerpo. Su incidencia comunicada varía ampliamente, del 3,7 % al 47 %, y depende de la rapidez de la perfusión: reducir el ritmo la limita.

Otros efectos afectan al oído y a la sangre. Se ha descrito una ototoxicidad, pasajera o definitiva, tanto por vía intravenosa como oral: vértigos, disminución de la audición, acúfenos. Una neutropenia reversible, es decir, una caída de los glóbulos blancos, puede aparecer con ambas formas; una trombocitopenia, la caída de las plaquetas, es más rara.

El riñón es el órgano más expuesto bajo vancomicina intravenosa. El riesgo de toxicidad, incluida la insuficiencia renal aguda, se eleva cuando la concentración residual supera los 15 mg/L y el área bajo la curva supera los 650 mg·h/L. Aumenta también con la edad, a partir de los 65 años.

Ciertas asociaciones amplifican este riesgo renal. Los aminoglucósidos, la piperacilina-tazobactam, la anfotericina B, la ciclosporina, los diuréticos del asa, los antiinflamatorios no esteroideos y los medios de contraste yodados son todos nefrotóxicos. Su combinación con la vancomicina exige una vigilancia particular y orienta la elección del médico.

Por vía intravenosa, la vancomicina requiere un seguimiento biológico. Se miden sus concentraciones séricas, con una concentración residual objetivo de 10 a 20 µg/mL, extraída en los 30 minutos previos a la dosis, y se vigila la función renal. Para las infecciones graves, se prefiere el seguimiento del área bajo la curva, el AUC, para ajustar la dosis con la mayor precisión.

La forma oral se comporta de otro modo. Como apenas se absorbe en la circulación, no necesita una determinación sérica de seguimiento. La vigilancia se centra entonces en la evolución de los síntomas digestivos más que en las concentraciones sanguíneas.