Norgestimat

Norgestimat ist ein Gestagen aus der Familie der Gonane, ein Derivat des Testosterons, das in Kombination mit Ethinylestradiol in kombinierten oralen Kontrazeptiva eingesetzt wird. Es handelt sich um ein Prodrug: nach der Einnahme wird es durch den First-Pass-Effekt im Darm und in der Leber rasch und vollständig in seine beiden aktiven Metabolite umgewandelt, Norelgestromin und Norgestrel. Diese Metabolite tragen die Wirkung, mit Eliminationshalbwertszeiten von etwa 22,3 Stunden für Norelgestromin und 40,2 Stunden für Norgestrel, gegenüber etwa 15,9 Stunden für Ethinylestradiol. Im Blut zirkulieren sie zu über 97 % an Proteine gebunden: Norelgestromin an Albumin, Norgestrel vor allem an das sexualhormonbindende Globulin (SHBG).

Die Kontrolle des Eisprungs beruht auf einer negativen Rückkopplung, die auf der Ebene des Hypothalamus ausgeübt wird. Das Gestagen verlangsamt die Frequenz der GnRH-Pulse, was die Ausschüttung von FSH und LH aus der Hypophyse verringert und den LH-Anstieg unterdrückt, der normalerweise den Eisprung auslöst. Ohne diesen Anstieg gibt der Eierstock keine Eizelle frei. Zu dieser zentralen Wirkung kommen periphere Barrieren hinzu: der Zervixschleim verdickt sich und behindert das Vordringen der Spermien, das Endometrium wird dünner und der Transport der Eizelle in den Eileitern verlangsamt sich.

Die primäre Indikation der Kombination Norgestimat/Ethinylestradiol ist die orale Kontrazeption bei Frauen im gebärfähigen Alter. Indem sie den Eisprung blockiert und Schleim sowie Endometrium verändert, bietet sie eine reversible und vorhersehbare Verhütung im Rhythmus von 28-Tage-Zyklen. Ihre Wirksamkeit hängt eng von der Regelmäßigkeit der Einnahme ab, was den tatsächlichen Schutz vom theoretischen Schutz unterscheidet.

Dieselbe Kombination ist auch zur Behandlung der mittelschweren Acne vulgaris zugelassen, bei Frauen ab 15 Jahren, die eine Verhütung wünschen und keine Gegenanzeige aufweisen. Diese Wirkung beruht auf der Senkung der verfügbaren Androgene: Ethinylestradiol erhöht das SHBG, das einen Teil des zirkulierenden Testosterons bindet und dessen freie, auf der Haut aktive Fraktion verringert. Verhütung und Verbesserung der Akne beruhen somit auf demselben hormonellen Hebel.

Die Einnahme erfolgt oral, eine Tablette pro Tag, in der von der Blisterpackung vorgegebenen Reihenfolge und in 28-Tage-Zyklen. Der Einfluss von Nahrung auf die Aufnahme wurde nicht untersucht: die Tablette wird mit oder ohne Nahrung eingenommen, was zählt, ist die zeitliche Regelmäßigkeit. Ein fester täglicher Bezugspunkt, immer zur selben Uhrzeit, hält die Konzentrationen der aktiven Metabolite konstant und erhält die Unterdrückung des Eisprungs.

Der Toleranzspielraum ist gering. Die Tabletten müssen jeden Tag etwa zur selben Uhrzeit eingenommen werden, ohne einen Abstand von 24 Stunden zu überschreiten. Ein einzelnes Vergessen wird nach den Anweisungen der Blisterpackung nachgeholt, aber das Vergessen von zwei oder mehr Tabletten erfordert eine zusätzliche Verhütung, da sich die Hormonachse reaktivieren kann und ein Eisprung wieder möglich wird. Die Behandlung wird nicht eigenmächtig unterbrochen: jeder Abbruch oder Wechsel wird mit dem Arzt oder der Hebamme entschieden, die die Verhütung begleiten.

In klinischen Studien sind Kopfschmerzen und Migräne mit Abstand die am häufigsten berichtete Wirkung, bei 33,6 % der Frauen. Es folgen Brustbeschwerden (8,0 %), Vaginalinfektionen (7,1 %), Bauch- oder Verdauungsschmerzen (5,6 %), Stimmungsstörungen (3,8 %), genitaler Ausfluss (3,2 %) und Gewichtsveränderungen (2,5 %). Zwischenblutungen, das sogenannte Spotting, gehören ebenfalls zu den häufigen Wirkungen kombinierter oraler Kontrazeptiva, zusammen mit Übelkeit und Brustspannen, und lassen oft nach den ersten Zyklen nach.

Andere Wirkungen sind seltener, lenken aber die Überwachung. Ein Anstieg des Blutdrucks tritt bei etwa 4 bis 5 % der gesunden Frauen auf, und das Risiko einer venösen Thrombose ist erhöht, vor allem im ersten Anwendungsjahr. Auf arterieller Seite sind kombinierte orale Kontrazeptiva mit einem mäßig erhöhten Risiko für einen ischämischen Schlaganfall (relatives Risiko von etwa 1,7) und einen Myokardinfarkt (relatives Risiko von etwa 1,6) verbunden. Diese Ereignisse bleiben in absoluten Zahlen bei jungen Frauen ohne Risikofaktor selten, was die Erstbeurteilung und die Nachsorge einzugrenzen suchen.

Die kombinierte orale Kontrazeption verschiebt den Status mehrerer Mikronährstoffe. Studien berichten bei Anwenderinnen von einem Rückgang von Folat, Riboflavin (B2), Vitamin B6, Vitamin B12, Vitamin C, Vitamin E, Zink, Magnesium und Selen. Der Teller arbeitet auf demselben Feld. Spinat, Grünkohl und Linsen liefern Folat; Banane und Kichererbsen liefern Vitamin B6; Kürbiskerne, Mandeln und dunkle Schokolade liefern Magnesium; rotes Fleisch, Kürbiskerne und Eier liefern Zink.

Nicht alle Mikronährstoffe bewegen sich in dieselbe Richtung. Das Nahrungsergänzungsmittel konzentriert sich auf jene, deren Status unter Kontrazeption sinkt, nicht auf die Gesamtheit der Mineralstoffe. Eine abwechslungsreiche Ernährung, reich an grünem Gemüse, Hülsenfrüchten, Schalenfrüchten und Samen, deckt einen guten Teil des Bedarfs, den die Behandlung stärker beansprucht. Wenn die tägliche Zufuhr bei genau den betroffenen Nährstoffen knapp bleibt, ergibt eine gezielte Ergänzung einen Sinn, zusätzlich zu Ihrer Verhütung und niemals an deren Stelle.

Mehrere Arzneimittel senken die Wirksamkeit der Verhütung, indem sie die Ausscheidung ihrer Hormone beschleunigen. CYP3A4-Induktoren wie Phenytoin, Barbiturate, Carbamazepin, Rifampicin, Topiramat und Johanniskraut verringern die Plasmakonzentrationen des Kontrazeptivums und können einen Eisprung durchgehen lassen. Der Austausch verläuft in beide Richtungen: kombinierte orale Kontrazeptiva können die Lamotrigin-Spiegel stark senken, während bestimmte Statine wie Atorvastatin und Rosuvastatin die Fläche unter der Kurve von Ethinylestradiol um 20 bis 25 % erhöhen. Jede neue Kombination muss daher dem verordnenden Arzt gemeldet werden.

Die Nachsorge betrifft die metabolischen Wirkungen der Behandlung. Der Östrogenanteil kann die Serumspiegel des Thyroxin-bindenden Globulins (TBG), des SHBG und des Cortisol-bindenden Globulins erhöhen, die Glukosetoleranz verringern und das Lipidprofil verändern. Eine jährliche Untersuchung mit Blutdruckkontrolle wird empfohlen. Frauen mit Prädiabetes oder Diabetes werden aufgrund der Wirkung auf den Blutzucker engmaschig überwacht, und eine alternative Verhütung ist bei nicht kontrollierter Dyslipidämie zu erwägen.