Triméthoprime

La triméthoprime est un antibiotique qui bloque une enzyme précise, la dihydrofolate réductase. Cette enzyme transforme l’acide dihydrofolique en acide tétrahydrofolique, une étape indispensable à la fabrication des folates chez la bactérie. En l’inhibant, la triméthoprime interrompt la synthèse bactérienne des folates, puis celle des acides nucléiques. Privée de ces briques de base, la bactérie ne peut plus se multiplier.

Son action vise la bactérie bien plus que nos propres cellules. La triméthoprime a une affinité nettement plus forte pour la dihydrofolate réductase bactérienne que pour l’enzyme humaine équivalente. Cette sélectivité explique qu’elle attaque le germe tout en épargnant largement l’organisme.

La triméthoprime sert à prévenir et à traiter les infections urinaires, ainsi que d’autres infections dues à des germes sensibles. Elle se prête particulièrement bien aux atteintes des voies urinaires, car une part importante du médicament rejoint directement l’urine.

Après absorption, 40 à 50 % de la dose sont éliminés sous forme inchangée dans les urines en 24 heures. Le principe actif se concentre donc là où l’infection urinaire se joue, ce qui soutient son usage dans cette indication. Le choix de la molécule dépend toujours de la sensibilité du germe en cause, jugée par le médecin.

Pour une infection urinaire aiguë chez l’adulte, la posologie habituelle est de 200 mg deux fois par jour, soit une prise toutes les 12 heures. La triméthoprime se prend avec ou sans nourriture. En cas de nausée, la prendre au cours d’un repas est acceptable et n’altère pas son efficacité.

Le pic de concentration survient environ 3 heures après la prise, et la demi-vie se situe entre 10 et 16 heures quand la fonction rénale est normale ; elle s’allonge en cas d’insuffisance rénale. La régularité des prises maintient un taux stable dans le sang. On ne modifie pas la dose et on n’arrête pas le traitement de sa propre initiative, même quand les symptômes s’estompent : c’est le médecin qui fixe la durée.

L’effet le plus fréquent concerne le potassium sanguin : l’hyperkaliémie, c’est-à-dire une élévation du potassium, est très fréquente et touche au moins 1 personne sur 10. Viennent ensuite des effets fréquents, entre 1 cas sur 100 et 1 cas sur 10 : nausées, diarrhée, maux de tête et éruption cutanée.

Des effets plus sérieux existent, mais restent très rares, à moins de 1 cas sur 10 000. On y trouve des atteintes du sang comme la leucopénie, la neutropénie, la thrombopénie, l’agranulocytose, l’anémie mégaloblastique et l’anémie aplasique, ainsi que l’hyponatrémie et des réactions cutanées graves telles que le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique. Toute fièvre inexpliquée, tout mal de gorge persistant ou toute éruption étendue justifie un avis médical rapide.

En bloquant la dihydrofolate réductase, la triméthoprime touche une enzyme que la bactérie et l’organisme humain utilisent tous deux, même si l’affinité pour la forme humaine reste faible. En traitement prolongé, elle peut ainsi favoriser une anémie mégaloblastique liée à une carence en folates. Si une telle carence apparaît, le médecin administre du folinate de calcium, aussi appelé acide folinique, qui restaure la voie des folates.

Un contrôle sanguin mensuel est conseillé lors des traitements longs, chez les personnes déjà carencées en folates et chez les personnes âgées. Ce suivi repère une baisse avant qu’elle ne devienne problématique. L’alimentation reste le moyen le plus simple d’entretenir ces réserves au quotidien.

Plusieurs associations demandent une vigilance particulière. Avec la warfarine, la triméthoprime peut majorer le risque hémorragique. Elle augmente aussi la toxicité du méthotrexate et le risque d’anémie mégaloblastique, élève la digoxinémie, et son association au dofétilide est contre-indiquée en raison d’un risque de torsades de pointes. Le risque d’hyperkaliémie s’accroît en cas d’insuffisance rénale ou d’association à des médicaments qui élèvent le potassium, comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion.

Le suivi biologique encadre le traitement. La fonction rénale et les électrolytes sériques sont surveillés, en particulier lors d’un usage prolongé. Ce contrôle permet de repérer tôt une hyperkaliémie ou une baisse des lignées sanguines, et d’ajuster la conduite si besoin. La liste complète des médicaments pris est à communiquer au médecin et au pharmacien.