Fosfomycine

La fosfomycine est un antibiotique qui bloque la construction de la paroi bactérienne dès sa première étape. Elle inactive de façon irréversible une enzyme appelée énolpyruvyl transférase, ou MurA. Cette enzyme lance la synthèse du peptidoglycane, le maillage rigide qui entoure la bactérie, en condensant l’UDP-N-acétylglucosamine avec le phosphoénolpyruvate. En neutralisant MurA, la fosfomycine coupe cette fabrication à la source, et la bactérie ne peut plus édifier son enveloppe.

Le blocage tient à la manière dont la molécule se fixe : elle se lie de façon covalente à une cystéine conservée du site actif de MurA, ce qui met l’enzyme hors service durablement. Encore faut-il que la fosfomycine entre dans la bactérie. Elle emprunte pour cela l’un de deux transporteurs, le système du glycérol-3-phosphate (GlpT) ou celui des hexose-phosphates (UhpT). Des mutations des gènes glpT ou uhpT referment ces portes d’entrée, réduisent la pénétration de l’antibiotique et rendent la souche résistante.

La fosfomycine trométamol, la forme que l’on avale, vise une situation précise : la cystite aiguë non compliquée de la femme. Elle traite les infections dues à des souches sensibles d’Escherichia coli et d’Enterococcus faecalis, les deux bactéries le plus souvent en cause dans une infection urinaire basse. Son intérêt tient à sa prise simple et à son action ciblée sur la vessie.

Son indication s’arrête à la vessie. La fosfomycine orale ne convient pas pour traiter une pyélonéphrite, l’infection qui touche le rein lui-même, ni un abcès périnéphrétique. Ces atteintes plus profondes relèvent d’autres traitements. Le diagnostic guide donc la prescription : la même molécule ne répond pas à toutes les infections urinaires.

La forme orale a une particularité rare : elle se prend en une seule dose de 3 g. Le sachet se dissout dans 90 à 120 mL d’eau à température ambiante, soit environ un demi-verre, et se boit aussitôt, avec ou sans nourriture. Cette prise unique suffit pour la cystite visée, il n’y a pas de traitement à poursuivre les jours suivants.

Après cette prise, la fosfomycine reste dans l’organisme le temps d’agir : sa demi-vie plasmatique est de 5,7 heures en moyenne, avec une variation de plus ou moins 2,8 heures selon les personnes. Elle est éliminée sous forme inchangée dans les urines et les selles, ce qui la concentre là où elle doit travailler, dans les voies urinaires. Une prise unique se respecte à la lettre : la dose est calculée pour une seule administration, on ne la double pas et on ne la répète pas de sa propre initiative.

Les effets indésirables de la forme orale ont été mesurés dans les essais cliniques. Le plus courant est la diarrhée, chez 9,0 % des personnes. Viennent ensuite la vaginite chez 5,5 %, les nausées chez 4,1 % et les céphalées chez 3,9 %.

D’autres effets apparaissent plus rarement : des vertiges chez 1,3 % des personnes, une fatigue, ou asthénie, chez 1,1 %, et une digestion difficile, ou dyspepsie, chez 1,1 %. La diarrhée, la plus fréquente, invite à soigner l’alimentation quelques jours.

Un médicament peut modifier l’efficacité de la fosfomycine en changeant sa route dans l’organisme. Le métoclopramide, utilisé contre les nausées, abaisse les concentrations sériques de fosfomycine et sa quantité éliminée dans les urines. Les autres médicaments qui accélèrent la motilité gastro-intestinale, c’est-à-dire le transit, peuvent avoir le même effet : en faisant progresser le contenu digestif plus vite, ils laissent moins de temps à l’antibiotique pour passer dans le sang.

Pendant la grossesse, la règle est de prudence : la fosfomycine ne doit être utilisée que si elle est clairement nécessaire. Cette décision revient au médecin, qui met en balance le bénéfice attendu et la situation de chaque personne. Signaler une grossesse ou un désir de grossesse au moment de la prescription fait donc partie du dialogue utile.

Il existe une seconde forme, la fosfomycine disodique, administrée par voie intraveineuse à l’hôpital pour des infections plus sévères. Elle a une contrainte propre : une charge sodée élevée, avec 330 mg de sodium par gramme de fosfomycine, soit 1 980 mg de sodium par flacon. Ce sodium peut faire monter le sodium sanguin et, en parallèle, abaisser le potassium, le calcium et le phosphore. Un régime pauvre en sodium est recommandé pendant ce traitement.

Le suivi biologique encadre cette forme intraveineuse. Dans un essai, les anomalies observées ont été une hypokaliémie, un potassium sous 3,0 mEq/L, chez 9,9 % des patients, une hypernatrémie chez 3,4 %, une hypocalcémie chez 3,9 % et une hypophosphatémie chez 2,1 %. On surveille donc le sodium, le potassium, le calcium, le magnésium et le phosphore, ainsi que l’état d’hydratation, avec une vigilance accrue en cas d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale, de cirrhose, d’hypertension ou d’œdème pulmonaire.