Clindamycine

La clindamycine appartient à la famille des lincosamides. Elle se lie de façon réversible à la sous-unité 50S du ribosome bactérien, précisément au niveau de l’ARN ribosomique 23S. À cet endroit, elle empêche la formation de la liaison peptidique, l’étape qui assemble les acides aminés en protéines. Privée de cette machinerie, la bactérie ne fabrique plus ses protéines et cesse de croître.

Son action est surtout bactériostatique : elle bloque la multiplication des bactéries plutôt que de les détruire, même si de fortes concentrations peuvent être lentement bactéricides sur les souches sensibles. Ce site de fixation est le même que celui des macrolides comme l’érythromycine et de la streptogramine B. Cette cible commune explique des résistances croisées dites MLSB, où une bactérie résistante à l’un de ces antibiotiques peut l’être aussi à la clindamycine.

La clindamycine traite des infections bactériennes graves dues à des germes sensibles : staphylocoques, qu’ils produisent ou non de la pénicillinase, streptocoques, pneumocoques et bactéries anaérobies. Elle est décrite dans les infections osseuses et articulaires, intra-abdominales et gynécologiques, dans les infections respiratoires basses, ainsi que dans les infections cutanées et des tissus mous. Le choix revient au médecin, en fonction du germe en cause.

Prise par la bouche, la clindamycine est absorbée rapidement et presque complètement, avec une biodisponibilité d’environ 90 pour cent et un pic sérique atteint vers 60 minutes. Sa demi-vie plasmatique est d’environ 2 à 3 heures chez l’adulte. Cette demi-vie peut s’allonger chez le grand prématuré et en cas d’insuffisance rénale sévère, deux situations où l’élimination du médicament est plus lente.

La clindamycine orale se prend le plus souvent trois à quatre fois par jour, à intervalles réguliers dans la journée. La gélule s’avale entière, sans l’ouvrir ni l’écraser, avec un grand verre d’eau d’environ 180 à 240 mL. Il vaut mieux la prendre au moins 30 minutes avant de s’allonger : une gélule qui stagne dans l’œsophage peut l’irriter, voire y créer un ulcère.

La prise d’aliments ne modifie pas de façon appréciable la quantité de médicament absorbée : un repas peut seulement ralentir la vitesse d’absorption. La clindamycine se prend donc avec ou sans nourriture, et le patient conserve son alimentation habituelle sauf avis contraire du médecin. L’antibiotique se poursuit jusqu’au terme fixé par le médecin, sans l’interrompre de sa propre initiative même quand les symptômes s’améliorent.

Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs. La diarrhée et la douleur abdominale surviennent chez au moins 1 personne sur 100 et moins de 1 sur 10. Les nausées et les vomissements sont peu fréquents, entre 1 cas sur 1 000 et 1 sur 100. Ces troubles accompagnent souvent le passage de l’antibiotique dans le tube digestif.

Plus rarement, entre 1 cas sur 10 000 et 1 sur 1 000, apparaissent une œsophagite ou un ulcère de l’œsophage. Une éruption maculo-papuleuse ou une urticaire peuvent également survenir. Le risque d’atteinte de l’œsophage justifie la consigne d’avaler la gélule avec beaucoup d’eau et de rester assis ou debout un moment après la prise. Une éruption qui s’étend ou s’accompagne d’autres signes doit conduire à consulter.

Comme tout antibiotique, la clindamycine n’atteint pas que la bactérie visée : elle touche aussi une partie de la flore du gros intestin. Ce déséquilibre peut laisser proliférer des bactéries dangereuses, en particulier Clostridioides difficile, et provoquer une diarrhée qui peut aller jusqu’à une colite mettant la vie en jeu. Cette colite peut survenir pendant le traitement, mais aussi jusqu’à environ deux mois après son arrêt.

La clindamycine figure parmi les antibiotiques les plus associés à ce risque, aux côtés des pénicillines, des céphalosporines et des fluoroquinolones. Une diarrhée abondante, aqueuse ou sanglante, pendant ou après le traitement, justifie un avis médical rapide. La flore intestinale rend d’autres services à l’organisme : ses bactéries fabriquent la vitamine K2, l’une des deux formes de la vitamine K, la vitamine K1 provenant surtout des légumes verts à feuilles.

La clindamycine est métabolisée principalement par l’enzyme CYP3A4, et dans une moindre mesure par le CYP3A5. Les médicaments qui inhibent ces enzymes augmentent ses concentrations dans le sang, tandis que les inducteurs comme la rifampicine les abaissent. Elle possède par ailleurs des propriétés bloquantes neuromusculaires qui peuvent renforcer l’action des curares, ce qui demande prudence et surveillance en cas d’association.

Chez les patients traités en même temps par un antivitamine K, comme la warfarine, l’acénocoumarol ou la fluindione, des hausses des tests de coagulation (TP et INR) et des saignements ont été rapportés. Ces tests doivent donc être surveillés fréquemment pendant l’association. Le suivi médical accompagne le traitement du début à la fin, du choix de la dose à la vigilance sur les signes digestifs.