Métronidazole

Le métronidazole entre dans la cellule microbienne par simple diffusion, sans transporteur dédié. Une fois à l’intérieur, son groupe nitro est réduit par une enzyme propre aux micro-organismes anaérobies et aux protozoaires, la pyruvate-ferredoxine oxydoréductase. Cette réduction engendre des radicaux libres très réactifs qui cassent les brins de l’ADN et lui font perdre sa structure hélicoïdale. Privé d’un ADN intact, le germe ne peut plus se répliquer et meurt.

Cette activation ne se produit que dans un environnement au potentiel d’oxydoréduction bas, celui du métabolisme anaérobie. Le métronidazole frappe donc les bactéries anaérobies et les protozoaires, mais reste sans effet sur les bactéries aérobies, qui ne réduisent pas son groupe nitro. Sa demi-vie d’élimination moyenne est de huit heures chez le sujet sain, ce qui cadre le rythme des prises sur la journée.

Le métronidazole couvre plusieurs infections à protozoaires : la trichomonose, l’amibiase et la giardiase. Il traite aussi la vaginose bactérienne et les infections dues à des bactéries anaérobies, notamment les infections intra-abdominales. Son champ d’action recoupe exactement les germes qui prospèrent en l’absence d’oxygène, là où son mécanisme peut s’activer.

En dehors de son autorisation de mise sur le marché, il est également employé contre Clostridioides difficile, une bactérie anaérobie responsable de diarrhées après antibiothérapie. Le médecin choisit la molécule en fonction du germe visé et de sa localisation. La durée de la cure est fixée par l’indication, et le traitement se mène jusqu’à son terme.

La prise orale peut se faire au cours d’un repas pour limiter l’inconfort gastrique. Manger en même temps ne réduit pas la quantité totale de médicament absorbée : le repas abaisse seulement le pic de concentration et retarde le moment où ce pic est atteint. L’efficacité globale reste la même, et le confort digestif s’en trouve amélioré.

Avec une demi-vie de huit heures, la régularité des prises maintient une concentration active stable. Le métronidazole est transformé par le foie, par oxydation de sa chaîne latérale et glucuroconjugaison, et 60 à 80 % de la dose repart dans les urines. Il faut mener la cure jusqu’au bout et ne pas l’arrêter de soi-même dès que les signes s’atténuent, sous peine de laisser l’infection reprendre.

Les effets indésirables les plus rapportés sont les céphalées, chez environ 18 % des personnes, et la vaginite, chez 15 %. Viennent ensuite les nausées, de 10 à 12 %, et un goût métallique caractéristique chez 9 %. Le prurit génital touche environ 5 %, les vertiges et la diarrhée chacun 4 %. Le goût métallique et les nausées comptent parmi les plus fréquents et peuvent gêner l’alimentation pendant le traitement.

Des atteintes neurologiques plus rares mais sérieuses ont été décrites : encéphalopathie, neuropathie périphérique touchant parfois le nerf optique, et convulsions. Le risque neurologique augmente avec les cures prolongées ou répétées. Devant de tels signes, l’arrêt du traitement peut s’imposer, et tout symptôme neurologique nouveau doit être signalé sans attendre au médecin.

L’alcool est à écarter pendant tout le traitement et au moins trois jours après la dernière dose, y compris les produits contenant de l’alcool ou du propylène glycol. L’association déclenche une réaction de type disulfirame, avec bouffées de chaleur, tachycardie, nausées, vomissements et crampes abdominales. L’usage concomitant de disulfirame lui-même est déconseillé, des réactions psychotiques ayant été rapportées chez des patients alcooliques prenant les deux molécules ensemble.

Le métronidazole renforce l’effet des anticoagulants coumariniques comme la warfarine, avec allongement du temps de prothrombine et donc risque hémorragique accru. Une cure courte a par ailleurs été associée à une élévation de la lithémie et, dans quelques cas, à des signes de toxicité au lithium. Ces deux traitements imposent une vigilance particulière lorsqu’ils sont associés au métronidazole.

Lors des cures prolongées ou répétées, une numération formule sanguine avec formule leucocytaire est recommandée, car le métronidazole peut provoquer une leucopénie et une neutropénie. Une surveillance neurologique accompagne ces cures longues, afin de repérer tôt une neuropathie ou d’autres signes d’atteinte du système nerveux.

Chez les personnes traitées par warfarine, le temps de prothrombine, exprimé par l’INR, se contrôle pendant toute la durée de l’association. Chez celles qui prennent du lithium, la lithémie se mesure de la même façon. Ces dosages ajustent les doses et écartent les complications avant qu’elles ne s’installent.