Daptomycine

La daptomycine appartient à la famille des lipopeptides cycliques. Elle est produite par une bactérie du sol, Streptomyces roseosporus. Son action dépend du calcium : liée au calcium, la molécule forme un complexe avec le phosphatidylglycérol, un lipide de la membrane des bactéries à Gram positif. Elle s’insère alors dans la bicouche lipidique et s’agrège au niveau du septum, la zone où la bactérie se divise.

Cette insertion provoque une dépolarisation rapide du potentiel de membrane et une fuite d’ions, dont le potassium. La bactérie ne peut plus fabriquer son ADN, son ARN ni ses protéines, et elle meurt, sans que sa membrane soit rompue. Ce mécanisme n’agit que sur les bactéries à Gram positif, ce qui délimite précisément le champ d’action de l’antibiotique.

La daptomycine est indiquée dans les infections compliquées de la peau et des tissus mous, et dans les bactériémies à Staphylococcus aureus, c’est-à-dire la présence de la bactérie dans le sang. Cette indication inclut l’endocardite infectieuse du cœur droit. Un point la distingue : elle reste active sur le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline, le SARM, contre lequel de nombreux antibiotiques échouent.

Elle a toutefois une limite nette : elle ne doit jamais servir à traiter une pneumonie. Le surfactant pulmonaire, le film qui tapisse les alvéoles, l’inactive et la rend inefficace dans le poumon. Le choix de la daptomycine dépend donc du site de l’infection et de la bactérie identifiée, ce que détermine le médecin.

La daptomycine s’administre uniquement par voie intraveineuse, en une seule perfusion toutes les 24 heures. Sa demi-vie d’élimination est d’environ 8 à 9 heures chez l’adulte à fonction rénale normale, ce qui justifie ce rythme quotidien unique. La posologie s’ajuste à l’indication : 4 mg par kilo toutes les 24 heures pour les infections de la peau et des tissus mous, 6 mg par kilo toutes les 24 heures pour la bactériémie et l’endocardite. Dans le sang, elle circule fixée à 90 à 93 % aux protéines plasmatiques.

L’élimination se fait principalement par le rein : environ 78 % de la dose repart dans les urines sous forme inchangée. En cas d’insuffisance rénale, la demi-vie s’allonge et la posologie est adaptée. Le traitement suit une durée fixée par le médecin, et il se mène jusqu’au bout : une infection qui s’améliore ne signifie pas que la bactérie a disparu, et interrompre la cure de sa propre initiative expose à une rechute.

Dans les essais portant sur les infections de la peau, à 4 mg par kilo, les effets indésirables rapportés restent le plus souvent modérés : céphalées chez 5,4 % des patients, diarrhée 5,2 %, éruption cutanée 4,3 %, élévation de la CPK, la créatine phosphokinase, 2,8 %, hypotension 2,4 % et vertiges 2,2 %.

Dans les essais sur la bactériémie, à 6 mg par kilo, le profil se déplace : insomnie chez 9 % des patients, douleur pharyngo-laryngée 8 %, élévation de la CPK 7 %, hypertension 6 % et douleur abdominale 6 %. La CPK, marqueur de l’état du muscle, revient dans les deux situations ; elle est dosée chaque semaine pendant le traitement.

La daptomycine peut provoquer une atteinte du muscle squelettique, appelée myopathie, et plus rarement une rhabdomyolyse, la destruction des fibres musculaires. C’est pourquoi la CPK sanguine se dose chaque semaine pendant le traitement. Chez un patient qui présente des symptômes musculaires, une élévation dépassant environ 5 fois la limite haute de la normale, soit plus de 1000 U/L, conduit à arrêter le médicament ; chez un patient sans symptômes, l’arrêt intervient au-delà de 10 fois la limite haute, soit plus de 2000 U/L.

Une atteinte musculaire sévère ou un surdosage peuvent aussi s’accompagner d’une hausse du potassium sanguin, l’hyperkaliémie, en plus de l’élévation de la CPK. Toute douleur ou faiblesse musculaire inhabituelle pendant le traitement se signale à l’équipe soignante, car elle oriente vers ce contrôle biologique.

Les statines, ces médicaments qui abaissent le cholestérol en inhibant l’HMG-CoA réductase, exposent elles aussi à une toxicité musculaire. Associées à la daptomycine, les deux risques s’additionnent. Il est donc recommandé d’envisager la suspension temporaire des statines pendant la durée de l’antibiothérapie, une décision qui revient au médecin.

Deux effets rares complètent le tableau. La daptomycine peut déclencher une pneumonie à éosinophiles, un type d’inflammation pulmonaire qui survient en général 2 à 4 semaines après le début du traitement : elle impose l’arrêt du médicament et une corticothérapie. Des cas rares de neuropathie périphérique, touchant les nerfs des extrémités, ont également été observés. Ces situations justifient le suivi médical rapproché qui encadre ce traitement.